第十节　咽部良性肿瘤和囊肿

  一、鼻咽纤维血管瘤

鼻咽纤维血管瘤发源于颅底骨膜，是可侵犯邻近器官，也可反复出血而危及生命的一种良性肿瘤，多发于20岁左右青年男性。病因不明。

【诊断】

1．鼻塞和反复性鼻出血进行性加重。

2．肿瘤长大向邻近器官扩展出现有关的症状和体征：（1）鼻和鼻窦炎或肿物；（2）阻塞咽鼓管口有耳鸣，耳聋；（3）向下使软腭下塌，口咽可见肿物；（4）侵入眼眶、蝶窦及中颅窝有眼球突出及移位；（5）侵入翼腭窝向前出现面颊部隆起；（6）经颅底解剖裂孔或直接骨破坏发生颅内并发症状。

3．间接鼻咽镜及纤维鼻咽镜可见圆形、红色、质硬的表面光滑肿块，触之易出血。在做好准备情况下作鼻咽部指诊，可探明肿物质地、蒂部及出血倾向。一般不作活检，必要时在鼻腔取肿物易于控制出血。

4．头颅鼻窦X线照片，断层摄影及CT扫描了解肿瘤大小及侵犯范围。采用肿瘤亲和力大的99锝行血管造影对肿瘤大小可显影。股动脉插管造影不仅可了解肿瘤大小及范围，还可查明血供来源，以便术前用明胶海绵颗粒栓塞主要供血血管，减少手术出血。

5．鉴别鼻后孔出血性息肉，增殖体肥大，鼻咽恶性淋巴瘤和脊索瘤等。

【治疗】

1．手术切除肿瘤：根据肿瘤大小及侵犯区域选择切口途径，多采用硬腭或鼻侧途径。为减少术中失血，采用术前瘤体血管栓塞，术时颈外动脉结扎，以及控制低血压，或液氮冷冻肿瘤等措施。

2．对侵入颅内或手术复发病例用化疗或放射治疗有一定效果。亦有局限鼻咽腔病变超高压放射治疗获长期控制或最终消失的报告。

3．一般治疗：手术准备时补充营养，纠正贫血治疗。术后加快康复治疗。

4．性激素治疗能使瘤体缩小，但效果不佳，且有性变化的副作用。

  二、咽部神经鞘膜瘤

此瘤多发于外周脑神经、交感神经及其分枝的神经鞘细胞组织，是一种生长缓慢的良性肿瘤，亦常见于咽后壁及侧壁，30～50岁成人多见。

【诊断】

1．症状根据肿瘤部位和大小而不同，可有咽部不适，吞咽障碍，鼻阻，发音不清症状；肿瘤侵及咽鼓管口有耳部症状；若压迫气道引起呼吸困难。当肿瘤压迫神经或原发于某神经时，则出现脑神经损害症状，常有Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经或交感神经受压之麻痹表现。

2．肿瘤部位的咽壁隆起，常表面粘膜正常，咽侧肿瘤显示咽侧壁隆起外，肿瘤较大可在下颌区颈部扪及肿块，时有颈部大血管移位，在咽部或软腭处可见搏动。

3．肿瘤不作活检，可穿刺作细胞学检查，以排除囊肿、血管瘤或恶性肿瘤。

4．X线片、CT扫描均有助于肿瘤大小和侵及范围的确定，亦可血管造影了解肿瘤与大血管间关系。

【治疗】

1．小肿瘤经口途径，于肿瘤突出处纵形切口，沿包膜外剥离取出。

2．大肿瘤以颈侧途径切除，此途径视野好，可避免神经和血管损伤。

  三、鼻咽感染性囊肿

腺样体正中窝感染性囊肿或咽囊感染性囊肿，均为鼻咽部炎症阻塞开口形成囊肿，经感染发炎成为脓肿，若自溃则成为瘘管前者以20～30岁青年多见，后者儿童多见，亦可见于3％的成人中，但发生感染者少见。大多因腺样体手术疤痕影响引流而致病。

【诊断】

1．鼻后脓涕流向咽部，伴呼吸臭或口臭（囊腔开放型）；枕后部头痛，颈后肌肉酸痛，僵直，囊肿溃破可消失（囊腔闭锁型）。

2．鼻咽顶后壁圆形隆出，在腺样体正中窝处常覆有脓痂，除痂后局部充血或有肉芽组织，探针易探入咽囊，腔内有豆渣样物溢出。颈淋巴结常肿大。鼻腔正常。

3．鼻咽部隆起与粘膜下癌肿鉴别，后枕部头痛及鼻咽部分泌物和脓痂易与蝶窦炎相混淆。

【治疗】

1．用探针分离瘘孔或增殖体切除以利囊腔引流。

2．感染性囊肿囊壁咬除术，并用腐蚀药或电灼破坏囊壁以防复发。术后注意出血及抗感染治疗。

  四、甲状舌管囊肿和瘘管

甲状舌管囊肿和瘘管是胚胎期甲状腺发生过程中的甲状舌管闭合不全，或有上皮残留而形成。本病多位于舌盲孔至胸骨上切迹间的颈中线上，偶有偏离中线，多见于儿童。

【诊断】

1．囊肿位于舌骨与甲状软骨之间颈前中线上最为多见，呈圆形囊肿，随吞咽和伸舌活动；甲状舌骨瘘在皮表有瘘口，或伴囊肿与其相连，两者间可扪及索条状组织，瘘口处有粘液、干酪状物或脓液。亦有囊肿感染形成脓肿，切开引流后不愈成为瘘孔。

2．X线片可显示造影剂所在囊腔或瘘管的位置及走向。囊腔穿刺抽出囊液以助诊断。

3．用同位素扫描鉴别异位甲状腺，时与皮样囊肿相似，但吞咽和伸舌不随之活动，无瘘管伴存和病理检查可区别。腮源性瘘管伴囊肿在颈侧胸锁乳突肌前缘中、下1/3交界处有瘘口，瘘管向上至扁桃体窝易于鉴别。

【治疗】

1．囊肿及瘘管有急性感染应抗感染治疗，必要时切开引流，延期全切除手术。

2．囊肿及瘘管切除术，多用颈前舌骨下横切口，瘘周疤痕及管侧支宜一并切除。术前用2％美蓝液或快速硬化可塑性聚合物注入瘘管或囊腔内，有利于发现和分离瘘管及其侧支，帮助术者凭视觉和触觉顺利地切除病变。