第十一节 咽部恶性肿瘤
一、鼻咽癌
鼻咽癌为常见的恶性肿瘤，在我国南方为高发地区。病因不明，有说与遗传、ＥB病毒感染和环境中致癌物质的影响有关。患病男多于女，以30～50岁年龄组发病率较高。目前以放疗为主，5年生存率平均为53．3％，而早期病例可达85．7％，故早期诊断及早期治疗可提高疗效和生存期。
【诊断】
1．鼻咽癌的临床表现
（1）鼻部症状：以回吸涕血为最多见，较晚方有鼻阻塞。
（2）耳部症状：肿瘤致咽鼓管阻塞引起耳内闭塞感，听力减退，耳鸣和鼓室积液等。
（3）眼部症状：肿瘤侵入眶腔或使眼功能支配的脑神经受累，而出现复视或眼球偏斜，视力减退及视野缺损，眼球突出和眶内肿块，眼痛及麻痹性角膜炎，霍纳氏征等。
（4）颈部症状：肿瘤区域性颈淋巴结转移，最初在乳突尖下或下颌角后方，胸锁乳突肌深面的颈上深淋巴结肿大，质硬，较固定和无压痛，40％以此为首发症状。
（5）头痛及脑神经受累症状：头痛多提示有颅底侵犯，但亦或为血管反射性引起，约有20％患者以头痛为首发症状。脑神经受累常为三叉神经、眼运动神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ，以Ⅵ最多见）和后组脑神经。肿瘤侵犯多条脑神经时，症状常以综合征出现，如有岩蝶综合征、垂体蝶骨综合征、眶上裂综合征、眶尖综合征、颈静脉孔综合征和后组脑神经综合征等。
（6）远处转移：多于20％病人中出现，以骨、肺或肝转移最常见。据统计无颈淋巴结转移者远处转移发生率为1．25％～8．7％，有的则为40％～90％。
2．鼻咽癌的局部检查所见：鼻咽癌好发于鼻咽顶部和咽隐窝附近，早期仅有粘膜粗糙不平，继而原发癌部位肿瘤呈菜花型、结节型、粘膜下型、浸润型和溃疡型5种形态表现。
3．诊断方法
（1）鼻咽镜检查：凡有涕血，咽鼓管阻塞，眼外展受限及特征性颈淋巴结肿大，均应常规鼻咽部检查。有原发癌者多数有局部表现，高度怀疑者应长期随访。
（2）颅底及颅侧位X线片，可帮助了解肿瘤侵及范围及有否颅底骨质破坏。鼻咽腔胶浆造影有助于发现粘膜下浸润病变。CT及核磁共振扫描可精确判定肿瘤部位及骨损情况。
（3）脱落细胞学检查：鼻咽部标本涂片或颈淋巴结穿刺涂片，对检查癌细胞有较高的阳性率和诊断价值。
（4）鼻咽部或颈淋巴结活检病理检查可确定诊断，此部鳞癌多见，其组织类型有未分化癌、低分化癌和较高分化癌。
（5）免疫学诊断：血清ＥB病毒ＶCA—IgA（病毒壳膜抗原—免疫球蛋白A）抗体测定，适用于人群普查，且对临床分期、判定疗效和估计预后均有重要的意义。
4．需鉴别诊断的疾病有：鼻咽纤维血管瘤、增殖体肥大、鼻咽炎、鼻咽结核和脊索瘤等。颈部转移性淋巴结肿大应与他种原因的颈部肿块相鉴别。
【治疗】
1．放射疗法为主，分照射用深X线、60钴、加速器治疗和鼻咽腔镭疗两种。
2．手术治疗仅适于：①鼻咽部原发癌；②颈淋巴结转移灶；③放疗后残存或复发病灶。手术多用硬腭和颞下窝径路。
3．化学疗法适于不能手术或放疗者，有缩小肿瘤和缓解症状功效，亦有结合放疗提高疗效用法。常用抗肿瘤药有环磷酰胺，争光霉素、5－氟尿嘧啶、噻替哌等。
〔附〕鼻咽癌国际临床分期（UICC，1987）
（一）鼻咽的分部：顶及后壁（后上）；侧壁（外侧），包括咽隐窝；前壁（下）软腭背面。〔注意：后鼻孔边缘及鼻中隔后缘不再划入鼻咽部，而划入鼻腔及鼻窦。〕
（二）TNM标准
1．T指原发癌
T[XB]is[/XB]：原位癌。
T[XB]0[/XB]：原发灶不明显，用目前一般临床检查法尚未观察到病变。
T[XB]1[/XB]：肿瘤局限于一个区。
T[XB]2[/XB]：肿瘤在一壁以上，但未超腔。
T[XB]3[/XB]：肿瘤超出鼻咽部，但颅底或脑神经无侵犯。
T[XB]L[/XB]：肿瘤超出鼻咽部，并侵犯颅底或脑神经。
T[XB]x[/XB]：原发灶完全无法分级。
2．N指颈淋巴结转移灶
N[XB]0[/XB]：未扪及肿大淋巴结。
N[XB]1[/XB]：同侧单个淋巴结≤3cm。
N[XB]2[/XB]：同侧单个淋巴结转移，3～6cm；或同侧多个淋巴结转移，其中最大者＜6cm；或两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。
N[XB]2a[/XB]：同侧单个淋巴结转移，3～6cm。
N[XB]2b[/XB]：同侧多个淋巴结转移，其中最大＜6cm。
N[XB]2c[/XB]：两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。
N[XB]3[/XB]：转移淋巴结之最大直径＞6cm。
N[XB]x[/XB]：局部转移淋巴结完全无法分级。
3．M指远处转移
M[XB]0[/XB]：未发现远处转移。
M[XB]1[/XB]：有远处转移。
（三）临床分期
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T0－1N1M0；T2N0－1M0。
Ⅲ期：T0－3N2M0；T3N0－3M0。
Ⅳ期：T0－1N3M0；T1N0－3M0；0T－1N0－3M1。
二、扁桃体恶性肿瘤
扁桃体恶性肿瘤分鳞状细胞癌及淋巴上皮癌和淋巴肉癌两类，多见40岁以上，男多于女。与慢性炎症长期刺激有关，特别烟、酒嗜好者多见。
【诊断】
1．咽部不适和异物感，肿瘤破溃感染时有咽痛，吞咽困难，侵犯咬肌或翼肌有张口困难，累及咽鼓管口有耳鸣和耳聋，肿瘤阻塞咽腔影响吞咽、呼吸和语言，肿瘤溃烂有口臭，出血症状，晚期呈恶病质表现。
2．单侧扁桃体肿大，表面结节状或溃疡，触诊较正常区硬，病变向腭弓、舌根、咽侧和磨牙三角区扩大，时有难以判断原发灶。区域性下颌后颈淋巴结肿大，具有发病率高，转移早，较多个且双侧均可发生的特点。远处肺、肝和骨常发生转移性癌肿。
3．溃疡边缘活检，亦可切除扁桃体送检。也可溃疡边区涂片或肿大颈淋巴结穿刺作细胞学检查。
4．常被误诊为单侧扁桃体肥大，扁桃体周围脓肿，咽侧脓肿，溃疡膜性咽炎和颈淋巴结炎，宜进行仔细鉴别。
【治疗】
1．手术切除扁桃体及其癌肿，张口困难者可取颈侧途径。有颈侧转移可作颈廓清术。
2．放射治疗：用于肉瘤或晚期姑息疗法。
3．综合治疗：放射辅以手术切除收效最佳，化疗效果不甚满意。
三、喉咽癌
喉咽癌又称咽下癌，按其原发部位分：梨状窝癌、咽后壁癌和环状软骨癌。因其位置隐匿而不易察觉，且常侵犯邻近组织，故预后较差。多发于40岁以上男性。起病与慢性刺激和烟酒嗜好有关。
【诊断】
1．咽喉不适和异物感为早期症状，随肿瘤长大侵及周围出现吞咽疼痛，吞咽困难，声嘶，咳嗽，口臭，颈部中组和锁骨上区淋巴结肿大。
2．早期梨状窝不对称，积液或丰满，一侧声带运动障碍，均可提示肿瘤发生此区。晚期菜花状新生物表面溃疡形成。环状软骨后癌和咽后壁癌早期须直接喉镜或食管镜检方可查见。
3．肿块活检病理检查，病灶处刮片或颈肿大淋巴结穿刺细胞学检查有助于诊断。
4．X线颈侧位片及食管钡浆造影检查，对判定病变范围和食管入口的影响有帮助。
【治疗】
1．喉咽癌局限性行全喉切除术，广泛性行全喉及喉咽切除术，对颈部区域性淋巴结作廓清术。
2．放射治疗适于术后辅助或残存肿瘤照射。
3．化疗多用于不适合手术病例，有时可同时进行放射治
疗。
〔附〕喉咽癌国际临床分期（UICC，1987）
（一）喉咽癌分3个部位
厌裂皱襞的后缘及环状软骨，下方可达食管上缘。
2．环后区：环后区即喉头的后面，它的范围始于杓状软骨后面及
与之相连的皱襞，直到环状软骨后面，其侧缘是梨状窝的前部。
3．喉咽后壁：上自舌骨水平至环状软骨下缘，两侧达梨状窝后缘。
（二）TNM标准
1、T指原发癌
T[XB]is[/XB]：原位癌。
T[XB]0[/XB]：未见原发肿瘤。
T[XB]1[/XB]：肿瘤局限于一个区。
T[XB]2[/XB]：肿瘤扩展至数区，但未与周围组织固定。
T[XB]3[/XB]：肿瘤扩展至数区，已与周围（喉、食管上段、口咽）固定。
T[XB]4[/XB]：肿瘤超出喉咽部，广泛侵入周围组织（喉、颈部软组织及其
他邻近官）。
T[XB]x[/XB]：原发癌灶完全无法分级。
2．N指局部淋巴结
N[XB]0[/XB]：未扪及淋巴结。
N[XB]1[/XB]：有活动的淋巴结。
N[XB]1a[/XB]：估计淋巴结内无转移。
N[XB]1b[/XB]：估计淋巴结内有转移。
N[XB]2[/XB]：对侧或双侧活动的淋巴结。
N[XB]2a[/XB]：估计淋巴结内无转移。
N[XB]2b[/XB]：估计淋巴结内有转移。
N[XB]3[/XB]：固定的淋巴结。
3．M指远处淋巴结转移
M[XB]0[/XB]：未发现远处转移。
M[XB]1[/XB]：有远处转移。