实习七 职业病案例讨论
职业中毒案例（一）
案例上海市某县一皮鞋厂女工俞某，女，21岁，因月经过多，于1985年4月17日至卫生院门诊，诊治无效。4月19日到县中心医院就诊，遵医生嘱咐于4月21日又去该院血液病门诊就医，因出血不止，收入院治疗。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。5月8日因大出血死亡。住院期间，曾有一位医师怀疑该病员的疾病与职业病有关。但未进一步确诊。
[问题]
1．引起再生障碍性贫血的最常见毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？
2．为什么怀疑该病员疾病与职业有关？应采取哪些步骤证实这种关系？该医师为什么不采取这些步骤进行病因学诊断？
5月9日举行追悼会，与会同车间工人联想到自己也有类似现象。其中两名女工于5月10日至县中心医院就诊分别诊断为上消化道出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。未考虑职业危害因素。
[问题]
3．如果你在一个月内连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如是何证实你的想法？
4．该院医师为什么未考虑职业危害因素？推测其后果如何？
上述两位病员住院后，医师告诉家属病难治好，至此车间工人惶惶不安。乡党委和工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数减少者较多。乡卫生院即向县卫生防疫站报告。
[问题]
5．试述职工卫生工作中三级预防的范畴。乡党委和厂领导组织工人体检属哪一级预防？
6．乡卫生院向县卫生防疫站报告的意义是什么？
此后，县卫生防疫站向上海市卫生防疫站报告。由市卫生防疫站、上海第二医科大学附属第九人民医院和上海市劳动卫生职业病研究所等开展调查研究。结果发现：
该厂制帮车间生产过程为：鞋帮坯料→用胶水粘合→缝制→制成鞋帮。
制帮车间面积56m2,高3m，冬季门窗紧闭。制帮用红胶含纯苯91.2%。每日消耗苯9kg以上，均蒸发在此车间内。用甲苯模拟生产过程，测车间中甲苯空气浓度为卫生标准（100mg/m[SB]3[/SB]）的36倍。而苯比甲苯更易挥发，其卫生标准比甲苯低2.5倍，为40mg/m[SB]3[/SB]，故可推测生产时，苯的浓度可能更高。
经体检确诊为苯中毒者共18例，其中包括生前未诊断苯中毒的死亡者一例。制帮车间14例，其中重度慢性苯中毒者7例。病例分析如下（实习表7-1）：
实习表7-1 某皮鞋厂慢性苯中毒患病率分布
| 全厂 | 制帮车间 | 配底及其他部门 | |||||||
| 男工 | 女工 | 合计 | 男工 | 女工 | 合计 | 男工 | 女工 | 合计 | |
| 总人数 | 37 | 37 | 74 | 6 | 15 | 21 | 31 | 22 | 53 |
| 慢性苯中毒人数患病率（%） | 8 | 10 | 18 | 5 | 9 | 14 | 3 | 1 | 4 |
| 重度慢性苯中毒人数患病率（%） | 2 | 5 | 7 | 2 | 5 | 7 | 0 | 0 | 0 |
[问题]
7．简述慢性苯中毒的主要临床表现。
8．完成实习表7-1的统计分析。
9．如何衡量该事件的严重程度？
10．欲了解发生此事件中医疗卫生方面的问题，还需作哪些调查？
对该厂的职业卫生与职业医学服务情况调查结果如下：
该厂于1982年4月投产。投产前未向卫生防疫站申报，所以未获必要的卫生监督。接触苯作业工人均未获就业前体格检查。
对该厂无职业的卫生宣传教育。全厂干部和工人几乎都不知道粘合用的胶水有毒。全部中毒者均有苯中毒的神经系统症状。但仅7人在中毒死亡事故发生之前就诊，其余11人（占61.1%）直至事故发生后由该厂组织体检时才就医，致使发生症状至就诊的间隔时间平均长达半年左右[0.68(±0.70)年]。
对该厂接触苯作业工人无定期体检制度。上述7名在事故发生前即因苯中毒症状就诊者，平均就诊2.14(±0.69)次。分别被诊断为贫血、再生障碍性贫血、白血病、或无诊断而只给对症处理药物。
事故发生后由职业病防治机构对全厂职工普遍进行体格检查，治疗中毒患者，并进行随访。
[问题]
11．指出造成此重大事故的主要原因。
12．如何防止再发生这类严重事故？
资料来源：上海医科大学沈贻谔提供
职业中毒案例（二）
案例于××，男、23岁，蚌端口某化工厂工人。于1980年2月18日中午感头晕、头胀、乏力、上腹部肌肉跳动。至厂医务室就诊，扎针2次，未见好转。继而出现食欲减退、恶心、嗜睡、全身无力、两手发抖、拿物不稳，遂送蚌埠医学院附属医院门诊部就诊。诊断为精神分裂症。建议该病员精神病院治疗。患者未去，而症状逐渐加重，两眼视物模糊，并有复视现象，语言不清，走路不稳，跌倒数次，大小便失禁。至2月26日前后同工段另12名操作工人因陆续出现类似症状不能上班，分别到各市级医院就诊，诊断各异：“精神分裂症”、“胃炎”、“神经衰弱”、“美尼尔征”等。而工厂医师则怀疑这13名病员的疾病系与车间毒物有关。
[问题]
1．工厂医师为什么怀疑这些病人与车间毒物有关？
2．各医院为什么有这样千差万别的诊断？
3．应如何进一步证实？
工厂医师向有关部门报告，并一起去该厂调查。该化工厂系用氯甲烷生产硅油，合成工段操作室面积12m2。内装有6个管道。经检查发现有2个阀门开关松开。当时正值严冬季节，室内门窗紧闭。随即测定室内空气中氯甲烷浓度为3000mg/m3（当时我国尚未公圸氯甲烷的最高容许浓度规定40mg/m3）。该工段共有操作工13名，三班轮转，其中4名夜班操作工发病较重，均收住院。内2人在班上昏倒，大小便失禁。另2人严重头昏、不断出现恶心、呕吐。其余9名日班工人症状较轻。13名操作工中男性8例，女性5例，年龄在19～38岁之间。
[问题]
4．为什么管道阀门松开而未发现？从对该厂的调查中发现什么问题？说明什么？
5．为什么夜班工人病情较重而日班工人较轻？
患者主诉吸入氯甲烷后感有头晕、头胀、乏力，1～2天后症状加重。同时出现头痛、嗜睡、恶心、呕吐、呃逆、胸闷、气短、心悸、视力模糊、复视、神志恍惚、肢体麻木、乃至大小便失禁等。
体征：轻度中毒者无。较重4例住院后有低热（体温在37.4～38℃之间），脉速（最快为134次/min），咽充血，肌肉跳动，两手震颤，书写困难，步态蹒跚，急转弯易跌倒等。龙伯试验、指指和指鼻等试验均为阳性（实习表7-2）。
实习表7-2 13例氯甲烷中毒患者的症状、体征
| 症状 | 例数 | 症状 | 例数 |
| 头晕 | 13 | 神志恍惚 | 4 |
| 头胀 | 13 | 视力模糊 | 6 |
| 头痛 | 13 | 复视 | 4 |
| 乏力 | 13 | 神志淡漠 | 4 |
| 嗜睡 | 9 | 眼睑微下垂 | 4 |
| 恶心 | 10 | 肌肉抽搐 | 4 |
| 呕吐 | 8 | 肢体麻木 | 4 |
| 呃逆 | 9 | 步态蹒跚 | 4 |
| 胸闷 | 8 | 两手震颤 | 4 |
| 气短 | 6 | 书写困难 | 4 |
| 心动过速 | 6 | 大小便失禁 | 2 |
临床化验及其他检查：4例住院病人周围血象均在正常范围内，白细胞总数为4950～9570，红细胞为340万～413万，血小板为13.7万～18.9万。肝功能检查均属正常。13例尿常规检查，3例镜检除有少量红细胞外余均正常，心电图检查除6例有窦性心动过速外，无其他特殊发现。
[问题]
6．根据上述症状和体征，你认为可能是什么病？复习氯甲烷中毒特征，如何排除其他疾患？
上述13名病员被确诊为急性氯甲烷中毒，并与职业有关，至此全厂工人惶惶不安，引起市化工公司及工厂领导重视，组织全厂工人去职业病防治所进行体格检查，并组织人员进行全厂调查，结果如下：
（1）该厂于1964年建立时未向劳动局及卫生局申报，劳动保护设备未按照国家规定设置，尤其是以后又在管道阀门开关操作处盖起操作室，无任何通风设备，操作工均未接受就业前体检。
（2）全厂干部和工人几乎都不知道氯甲烷有毒。全部操作工经常因有神经系统及消化系统症状到医务室就医，对症治疗或病休，直至该工段无人上班时才引起领导重视组织体检、就医，致使病情延续半月有余。
（3）管道阀门无人检查维修。
[问题]
7．亡羊补牢未为晚，工厂领导、医生和工人都应如何从中吸取教训，防止再发生类似事故？
资料来源：蚌埠职业病防治所郭振勋提供
职业中毒案例（三）
案例某公社天平厂女保管员刘××于1982年4月16日上午8时半进入地下仓库取物，10多分钟后有人发现她昏倒在地，不省人事。被救出仓库后，立即送医院抢救。入院时为9时半左右，病人当时呼吸浅表、频数、脉微弱、口唇鲜红。随从人员介绍库内存有机油、煤油、稀料和氢氧化钠等。医院按急诊苯中毒抢救，见效不大，1小时后医院打电话报告所在区卫生防疫站劳动卫生科。
[问题]
1．
2．仓库内储存物种类很多，现场环境不了解，不能肯定为哪种病时，应采取什么措施？
3．如是急性职业中毒，报告的要求是什么？不重视职业中毒报告的后果如何？
区卫生防疫站劳动卫生科接到电话报告后立即有两位在夫带着测苯的快速检气管去该厂进行调查。该地下仓库在一间办公室下面，室内地板有一个盖有木板的1.5m[SB]2[/SB]左右的入口，直立一木梯供人上下之用、地下库的面积约为8m2、高2m2，地面为泥土地，比较潮湿，无任何通风措施。地下库内除有煤油、稀料味外，有明显苦杏仁味。库内有成桶的机油、煤油和稀料，及两箱白色结晶物，木箱未加盖，箱内结晶物已潮解。经测定苯浓度仅为痕跡量。因库内苦杏仁味重，考虑该白色结晶物是氰化物，经与工厂管生产的人员核对，证实该白色结晶物是热处理用的氰化物，而不是氢氧化钠。根据调查结果，基本肯定该病人为氰化物中毒。通知工厂封锁现场，该办公室不能进入，防止继续发生中毒。进入地下库背出病人两位同专虽然当时尚无明显症状，但也进行医学观察。防疫站医师立即通知医院按氰化物中毒抢救，并同时电话报告市卫生防疫站、市、区劳动局。
[问题]
4．为什么必须进行中毒现场调查？工厂反映的情况为什么必须经过核实？
5．现场调查后判断为氰化物中毒，根据是否充分？应怎样办？
6．根据现场调查结果，你认为该厂在此次事件中存在哪些问题？应建立哪些制度？
医院得知是氰化物中毒后，因无解毒药品，速派人去有职业病科的医院要求支援解毒药。中午12时，才开始用解毒药。下午1时许患者出现强直性痉挛，每3～5分钟1次，肺部有少数湿罗音，2时半血压、呼吸较平稳，4时输血400ml，晚10时半肺水肿明显，经各种抢救措施无效，于4月17日清晨5时死亡。
[问题]
7．请查阅有关氰化物中毒机制，急性重症氰化物中毒临床表现及抢救工作的关键？
发生事故当天下午卫生防疫站医师佩戴防毒口罩进入地下库采集空气，用氰化物检气管进行鉴定，确定库内空气中氰化物浓度已超过100mg/m3（检气管最高刻度为100mg/m3），超过国家标准（0.3mg/m3）330倍以上，发生事故前地下库不常有人入库工作。此次事故后关闭五天，市劳动局请矿山救护队同志来协助现场测定和处理。救护队同志面戴氧气呼吸器进入地下库协助安放采样吸收管和小白鼠，小白鼠入库后立即死亡，地下库空气内氰化物浓度为6577mg/m3，超过国家标准19930倍。采样后将木箱内的氰分钠和氰化钾分别装入磨口大玻璃瓶内，在库内喷洒了漂白粉和过锰酸钾进行处理。由于仓库无法通风，进入仓库又不便，不能保证工作人员的安全，因此要求工厂停用该仓库。此后召开了全区工厂医务室和安技干部会，宣传了预防氰化物中毒的知识，并提出了仓库安全要求。、
[问题]
8．指出造成此次中毒死亡事故的主要原因及经验教训。
9．随着工业的发展，目前我国是否已杜绝了这类事故？
资料来源：北京宣武区卫生防疫站陈敏娴供稿