医案：疏肝利胆，补中祛结石   　　李某，男，50岁，于2013年12月20日初诊。   　　主诉：右上腹部间断性胀痛2年余。患者两年前无明显诱因出现右上腹胀痛，牵引肩背，饱食及过食油腻后加重，经某院B超检查提示胆囊结石（+），直径约0.3厘米，曾服消炎利胆片，症状略减。自行停药后，上症反复。现右上腹胀痛如前，拒按，食后加重，厌食油腻，纳差，大便干少，日一行，脉弦。郭诚杰辨证为胆石症，属胆腑郁滞证。拟疏肝利胆，益胃排石为治则。予四逆散加减。   　　处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，金钱草15克，鸡内金12克，白术15克，焦三仙各15克，生甘草9克，5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。   　　二诊 （2013年12月25日）：药后右上腹部胀痛减轻，大便量增，其质正常，纳差如故，脉稍弦。上方加党参20克，茯苓15克，山药15克，续服10剂。   　　三诊（2014年1月4日）：右上腹胀痛感消失，余症均除，遂经B超复查显示胆囊内结石（-）。   　　临床思辨：郭诚杰临床诊治肝胆病强调必须肝胆相合诊治。二者互为表里，相助互用。肝主疏泄有助于胆汁的排泄，胆腑之通畅有利于肝气的调畅。他认为，此患者结石乃肝郁气滞，胆腑气机不利，胆汁排泄不畅，日久所成，治疗重在疏肝利胆，化坚排石。又因胃的受纳腐熟，胃气顺降均赖肝胆疏泄功能正常与否。故郭诚杰认为当少阳阳明同治，取四逆散中柴胡以疏肝理气，枳壳以畅胃肠气机；白芍、生草缓急止痛；金钱草、鸡内金以化坚排石。现代药理研究表明金钱草可促进胆汁分泌，降低胆汁中游离胆红素和钙离子，提高总胆汁酸的含量，从而抑制胆红素结石产生，还可调节脂质代谢起到防治结石的作用。鸡内金可提高胃液分泌量、酸度、消化力及胃动力机能，促进胃的消化功能，辅助排石。因患者胃虚较重，故二诊时，加党参、茯苓、山药补中益胃，扶土抑木。

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