教材中的辨证用方是标准和规范的,临证中的辨证用方是鲜活和灵动的。跟随山西中医学院第二中医院高建忠老师抄方,每每能体会到临证辨证用方的艺术性,举例如下。

  杨某,男,29岁。2010年9月11日初诊。主诉舌心疼痛3天,无明显诱因,余无不适,纳可,便调。舌质暗红,舌苔白,舌心未见异常,脉弦缓。证属心脾湿阻火郁,治以清心脾、散郁火为法,方用泻黄散导赤散加减。处方:藿香10克,防风10克,黄芩10克,黄连3克,竹叶10克,生甘草3克。4剂,水冲服(用免煎剂),日1剂,分2次服。药后痊愈。

  按:该患者表现为舌心疼痛,无明显诱因,也无其他任何伴随症状,舌象、脉象似乎也不具备典型特异性。如果从直接的辨脉证来看,几乎无证可辨,类似病例在临证中并非少见。高建忠临证,特别重视方证对应,但在辨别方证时,又特别重视理论的推导。理论上讲,从官窍与五脏对应看,舌属心;从舌与五脏对应看,舌心属脾。患者舌心疼痛,首先考虑心脾病变。舌质暗红,倾向于热;舌苔白,倾向于湿。把心、脾与热、湿搁在一起考虑,可以辨为脾湿心火。该患者舌苔偏白,比薄白稍多点,但还没到腻的程度,脉象弦缓,正常人也会出现该舌象、脉象,即看到这种舌象、脉象,不知道该病人有舌痛症状时,会当作正常的舌、脉。然而从病理上看,这种舌象在有症状时会作为辨证参考的依据,可以辨为脾湿心火。在临床上,对于舌象、脉象,正常有其诊断的作用,异常也有其诊断的作用。本案中,脉象没有典型的脾湿和心火脉象,但反过来,脉象也没有从反面反对辨为脾湿心火,这对辨证也是有用的。

  泻黄散导赤散两方都出自宋代医家钱乙的《小儿药证直诀》,也都是脏腑辨证论治下的产物。泻黄散组成:“藿香叶七钱,山栀子仁一钱,石膏五钱,甘草三钱,防风四两”。治疗脾热弄舌。后人扩大其用,治疗脾胃伏火所致诸症。原方剂量比较特殊,防风量最大,有认为重用防风者,是为发脾中之伏火,又能于土中泻木也(小儿心、肝常有余)。高建忠将该方的剂量比例适当调整,重用清热泻火之品,稍佐辛散防风,配以藿香,常用来治疗中上焦湿热郁火病证。本案中,高建忠在调整剂量的同时,对药物进行了加减,即因其有溏便之嫌,减去栀子石膏,加用了黄芩黄连取其苦燥。导赤散原方:“生地黄、生甘草木通等分,为末,每服三钱,水一盏,入竹叶同煎至五分,食后温服。”用治小儿“视其睡,口中气温,或合面睡,及上窜切牙,皆心热也。”钱乙制此方乃为小儿病证而设,由于其脏腑娇嫩,形气未充,易虚易实易寒易热,故治疗小儿热证需时刻顾护正气,免用苦寒伤伐之品,也需顾护阴液,加用生地黄清心利水而不伤阴碍胃,颇得儿科制方之要领。本患者为成人,没有明显伤阴,故去生地而用黄连木通使用有诸多讲究,高建忠常去而不用。

  学习本案,体会有三:一是辨证之巧,于无证中据理辨出;二是选方之妙,两方相合恰与证相对;三是用药之精,两方加减,药仅六味。此种用药的讲究,学自于易水学派


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