第三节 眩晕giddiness
眩晕是患者对于空间关系的位置觉与平衡觉的障碍。
病因
1.各种累及内耳的耳科疾患均可引起眩晕，如迷路炎、美尼尔氏病、位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳餐伤、耳硬化症、药物中毒以及耳道耵聍、中耳炎、咽鼓管阻塞及鼓膜内陷等。]
2.神经系统疾病:听神经炎、前庭神经炎、颅内感染、肿瘤、脑血管病、变性、外伤及癫痫等常伴眩晕。
3.眼源性疾患:眼外肌麻痹，屈光不正、视力减退等。
4.躯体并发症:心血管疾病、全身代谢性、中毒性和感染性疾病、血液病、内分泌疾病等均可并发眩晕。
发病机理
机体的平衡及定向功能是视觉、本体觉和前庭系统（平衡三联）三者共同完成的。各种外界刺激通过平衡三联传入皮质下中枢、前庭神经核、红核、小脑及颞叶皮质，不断反射性调节机体的平衡。
平衡三联、平衡调节中枢。传导径路及中继核的机能障碍均可导致眩晕。前庭核血供不畅且极易障碍，微小的血管腔改变和血压下降即可影响前庭核的功能，因此，眩晕多系前庭核功能障碍的结果。
前庭系统功能障碍时，前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。前庭核的异常信息通过内侧纵束激动动眼神经核，产生眼球震颤，而且其它核团的反馈性调节不断使异常运动得到纠正。于是产生一快一慢有节律的眼球运动；前庭诸核的不平衡信息通过内侧纵束、前庭脊髓束及前庭—小脑—红核—脊髓通路，反馈性调节脊髓前角细胞功能，力图使身体保持平衡，由于信号是错误的，躯体反而因平衡调节失当而倾倒，肢体运动失衡使指物偏向；血管运动中枢、迷走神经核因强烈的异常而产生反馈调节，出现恶心，呕吐、出汗、皮肤苍白及脉搏、呼吸、血压等改变。
临床表现
1.周围性眩晕:眩晕重，呈发作性，起病急，持续时间短（数分钟至数天）。患者自觉周围物体围绕自己旋转（天旋地转），身体上、下、左、右摇晃，为稳定自己不致摔倒常牢牢抓住周围的物体；行走时身体偏向一侧，有时突然歪倒。眼球呈水平性或水平兼旋转性震颤，其程度与眩晕程度一致。倾倒方向、指向偏移方向与眼震慢相方向一致。意识清楚，恶心、呕吐，面色苍白，心动过缓，血压下降，耳鸣耳聋。
2.中枢性眩晕:眩晕轻，持续时间长。自觉周围的物体旋转或向一侧移动，头重脚轻，站立不稳，可有倾倒。多有意识障碍或昏迷。植物神经症状轻或不明显，轻少耳鸣、耳聋。延髓、脑桥、小脑病变常有水平性或水平旋转性眼球震颤，中脑病变为垂直性眼震，中脑以上的前庭通路病变较少眼震。眼震与眩晕程度不一致。眼震慢相方向、倾倒方向与指物偏向方向不一致。常有中枢性损害的感觉和运动障碍体征。
鉴别诊断
一、周围性眩晕（peripheral vertigo）
（一）耳源性眩晕（aural vertigo）
1.外耳疾病：眩晕常在局部疼痛之后出现，程度轻重不一，系耵聍或异物紧贴鼓膜上，引起内耳充血水肿所致。
2.中耳炎:累及迷路时产生眩晕，查可见鼓膜穿孔、流脓。
（1）迷路周围炎症:轻度眩晕，眼球震颤，乳突部疼痛，前庭功能正常。
（2）局限性迷路炎:阵发性眩晕，旋转时加剧，眼球震颤、恶心、呕吐、传导性耳，前庭功能正常。
（3）弥漫性浆液性迷路炎:急性中耳炎、乳突炎时发生。眩晕较重。眼球震颤。慢相方向与肢体倾斜均向患侧，伴恶心、呕吐，不完全性神经耳聋，前庭功能减退。
（4）弥漫性化脓性迷路炎:早期发生严重眩晕，恶心、呕吐、眼球震颤，平衡失调，眼球震颤快相指向患侧。眩晕停止后，患耳全聋，前庭功能丧失，向患侧倾倒，眼震慢相指向患侧。
3.美尼尔氏病:眩晕呈间歇性反复发作，常突然发生，开始时眩晕即达到最严重程度，头部活动及睁眼时加剧，多伴有倾倒，因剧烈旋转感、运动感而惊恐万状。伴有耳鸣耳聋，恶心、呕吐和眼球震颤，随耳聋的加重而眩晕减轻，完全耳聋时眩晕停止。发作过后疲乏，嗜睡，持续数天发作停止，间歇期平衡与听力恢复正常，多次发作后听力减退。
美尼尔综合征与美尼尔氏病表现相似，病程演变规律不同，多为持续性，发作时间长，与原发病相消长，有相应的神经系统和局灶体征。常为前庭炎症、外伤、出血、脑膜炎、小脑脑桥角肿瘤的继发症状。
4.位置性眩晕:眩晕与头部位置及运动有密切关系，在患耳处于最低点或头部转向时产生眩晕，通常有数秒和潜伏期，眩晕呈中等程度，伴恶心、水平性或水平旋转性眼球震颤，持续数秒消失。重复诱发，眼震反应及眩晕程度及速减弱。无耳鸣、耳聋。多在几周内消失。
5.前庭卒中:突发性严重眩晕，恶心呕吐、耳鸣、耳聋，跟球震颤，伴有倾倒等。为内听动脉血栓形成所致。
6.晕动病:在乘车坐船时发生，眩晕程度不一，伴恶心呕吐较少有倾倒。
（二）神经源性眩晕（neuarogenous vertigo）
1.前庭神经炎:为严重、持续性眩晕，伴跌倒，闭目卧床、不敢动、不敢睁眼，剧烈呕吐，持续性快速眼球震颤，慢性指向患侧，患侧前庭功能减退，无耳鸣耳聋及神经系统体征。在呼吸道或消失道感染后突然起病，发生于夜间醒后。
2.听神经瘤:以高频耳鸣为首发症状，继之产生眩晕，伴听力减退，症状逐渐加重，并出现头痛，共济失调，鼻唇沟变浅，角膜反射消失。
3.后颅窝蛛网膜炎:在外伤、感染后出现眩晕，伴耳鸣、耳聋、面瘫、颅内压增高。病情缓解与复发交替出现。
4.头部外伤:外伤早期出现一过性眩晕，为颅内振荡摇摆感，起立时重，平卧或休息后减轻。血管运动失调时，眩晕呈持续性，伴头痛情绪不稳、注意力集中；合并颅骨骨折时，眩晕明显，伴位置性眼颤高音调耳鸣和听力下降。
（三）躯体疾病性眩晕（somatopathic vertigo）
1.颈性眩晕:发作性眩晕。眼前有黑朦现象，于头后仰或突然转颈时发生。为颈动脉反射性痉挛所致。见于颈椎病、颈肌病和颈部畸形。
2.全身性疾病:为轻度眩晕，少数伴有恶心、耳鸣、无听力下降及倾倒和眼震。为高热、缺氧、缺血等影响前庭功能的表现。
3.药源性眩晕:使用某些药物后产生眩晕。使用降压药、精神药物，可以引起血压下降甚至低血压，使前庭神经核血供改变产生眩晕，平卧头晕症状减轻，耳毒性药物往往在用药数日至数十日出现耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调和眼球震颤，听力逐渐下降。
1.椎一基底动脉供血不足:眩晕突然发生为旋转性、浮动性或摆动性，自觉双腿发软、站立不稳、地面摇晃、倾斜。伴一过性黑蒙、视野缺损或复视，共济失调、平衡障碍、麻木和延髓麻痹等。见于椎基底动脉硬化，血栓形成、锁骨下盗血综合征及颈椎病等。
2.脑干出血:部分患者以眩晕为首发症状，突然发生，持续性、进行性加重，伴头痛、视力紊乱、感觉不良、吞咽困难、呕吐、继之发生抽搐和昏迷。疾病进展迅速，常未及抢救而死亡。
3.小脑出血:常以眩晕为首发症状，患者平衡障碍，不能站立，只能俯卧于床上，伴严重头痛、呕吐、眼球水平震颤，肌张力降低、共济失调，严重者昏迷。
（二）颅内肿瘤
1.第四脑室肿瘤:剧烈眩晕、呕吐、头痛、视力障碍、复视、眼底视乳头水肿和眼底出血，颅内压增高症状明显，既早且重。带蒂的第四脑室肿瘤呆因体位变化而突然产生剧烈头痛、眩晕、呕吐和意识障碍。
2.小脑肿瘤:蚓部肿瘤主要为轻度眩晕、站立不稳、醉汉样步态等平衡障碍，无眼球震颤；突入第四脑室时产生剧烈眩晕；半球肿瘤的眩晕伴有明显眼球震颤；绒球小结叶肿瘤有剧烈眩晕和前症状。