第90章　结膜和角膜病变

  第一节　急性流行性出血性结膜炎

急性流行性出血性结膜炎（AHC）为一传染性很强、容易引起暴发性流行的急性结膜炎。1969年于加纳首先报道AHC的流行。

一、病原学

AHC的致病菌为肠道病毒70型（EV70）和考克萨基病毒A24型变异型（Coxsackievir-us A24,CA24），是微核糖核酸病毒科的肠道病毒属。EV70和CA24的特点是对乙醚、氯仿和酸（PH[XB]3[/XB]）有抵抗力，在培养基中不能被碘苷抑制，经1M氯化镁热失活1h仍稳定。

二、流行病学

1969～1972年发生了东半球AHC的流行，致病菌为EV70。1970年亚洲流行的AHC于新加坡证实为EV70和CA24的混合感染。我国1974年有AHC的报道。回顾20余年来流行病学的调查分析，每3年有一次暴发性流行，分别为1971、1974、1977和1980年。为什么会出现这样周期性的流行，其原因不明，有可能与人群中体内的抗体水平有关。位于沿海、热带、湿度大和人口稠密的城市更容易造成暴发性流行。

三、临床表现

AHC 的潜伏期为12～48h。一眼突然发生急性结膜炎，1～2日后另眼亦发病。主要表现为轻度刺激症状，畏光、流泪和异物感。眼睑轻度肿胀，结膜明显充血，有淋巴样滤泡和乳头。球结膜初期有点状出血，很快融合为片状，因球结膜出血为本病的特点，故而命名为急性出血性结膜炎。通常急性结膜炎症持续3～5天。部分病人还伴有浅层点状角膜病变，上皮下点状混浊，非肉芽肿性葡萄膜炎，视网膜出血。分泌物为水性，如果有脓性或粘液脓性分泌物，则为继发感染。耳前腺肿大多见了。

除上述局部症状和体征外，有25%病人合并合身症状，如疲乏无力、肌肉充痠痛，上呼吸道感染。当AHC1～8周后，可发生脊髓灰质炎样麻痹，其发生率为1/2万～1/1万。

四、诊断

AHC的发病急，传播快，因此必须及时诊断。我国已采用肠道病毒70型原型株病毒免疫鼠，以间接免疫荧光法作AHC的快速诊断。

五、治疗

目前尚无有效的药物治疗。局部滴用抗生素（0.25%氯霉素，0.3%庆大霉素）每日3～4次，防止继发感染。皮质类固醇滴眼，每日2～3次，可以减轻症状。

中医辨证其病因、病机为风热毒邪外袭，上犯白睛，治则祛风清热解毒，银翘散加减：双花、连翘、牛蒡子、荆芥、薄荷、豆豉、桔梗、竹叶、甘草、黄芩、石膏、丹皮、赤芍、生地。如果有角膜炎时，应加石决明，青葙子、密蒙花。

六、预防

AHC的传染性很强，为接触传染。多在夏秋季节流行，特点是在人口稠密、卫生条件差的地方，更应注意，以防暴发性流行。对患者可隔离，患者的用具、医院的眼药及眼科器械应彻底消毒。

  第二节　流行性角结膜炎

流行性角结膜炎（EKC）为一急性结膜和角膜疾患，在世界各地和各季节均可流行。

一、病原学和流行病学

腺病毒8型（adenovirus type 8）是EKC的主要致病菌，由Jawetz等人（1955年）分离。随后在EKC病人中又分离出多种血清型（2～4，7～11，14，16，19，29），其中以8型、19型EKC最多，结膜出血者多为11型。直接接触是最常见的播散方式，家庭中的密切接触、医院、办公室、游泳池等，均可为疾病流行传染的来源地，曾从有宫颈炎患者的生殖道分离腺病毒19型，4型多合并上呼吸道感染。未能彻底消毒的眼科器械，特别是眼压计可能是EKC的传染媒介。

二、临床表现

急性期眼睑肿胀，结膜充血，水肿，有滤泡和假膜形成。结膜病变后2～3周。开始出现EKC特殊的角膜上皮下浸润，其部位、数量和浓密度则因人而异，若位于中央则影响视力。急性结膜炎后期的角膜病变，是腺病毒迟缓超敏反应的结果。电镜下观察急性期的角膜标本时，证实了角膜上皮有腺病毒存在，病毒复制产生蛋白，因此而出现迟缓超敏反应。角膜上皮下病变可持续数月之久，混浊需1～2年吸收，年纪大的女性患者，角膜混浊的时间更长。单眼或双眼发病，两眼发病的时间间隔为1周左右。少数病人可能伴有前葡萄膜炎。

EKC儿童除上述眼部症状和体征外，还多数伴有发烧、无力、咽痛及胃肠道症状。

三、诊断

对于急性滤泡性结膜炎患者，应排除EKC。结膜囊分泌物涂片作姬萨染色，EKC显示淋巴细胞、变性上皮细胞及少许多形核白细胞。有假膜形成者，则以多形核白细胞为主。病毒分离可以作出明确的诊断，但必须早期培养，第1周有82%患者为阳性，以后则明显减少。结膜上皮刮片的直接和间接免疫荧光试验是简单和可靠的诊断方法。

四、治疗

急性期眼睑肿胀明显时，冷湿敷可以减轻症状。口服阿司匹林每次0.3g，每日3次，减轻疼痛和刺激症状。当合并角膜浸润时，皮质类固醇滴眼，每日2～4次。如果结膜炎症非常严重，激素的应用可以防止睑、球粘连。同时可用中药，以银翘散加减。

五、预防

同急性流行性出血性结膜炎。

  第三节　淋菌性结膜炎

淋菌性结膜炎是一严重的急性结膜炎症，可因淋菌性眼炎或角膜白斑而失明。因此，必须及时正确地诊断和治疗。解放以后，我国已基本根治了性病，因此淋菌性结膜炎极为罕见。但目前性病的发病率又有逐渐增加的趋势，因此淋菌性结膜炎也将成为不可忽视的眼科急症之一。美国每年有2000例淋菌性结膜炎，我国无精确的统计。

一、临床表现

潜伏期10～72h。分新生儿和成人两种结膜炎。

新生儿淋菌性结膜炎是由于患有淋病母亲产道的分泌物感染。极少数是在宫内感染。初期为轻型结膜炎，很快为结膜重度充血，结膜粗糙，有假膜形成。眼睑高度肿胀而紧闭，有大量脓性分泌物积聚在结膜囊内，甚或当医生检查时，可有脓溅到检查者眼中。

角膜上皮荧光素点状着色很常见，因脓性分泌物的毒性反应所致。如果病性继续加重，则有角膜边缘黄色浸润，迅速发展为角膜边缘溃疡甚或穿孔，最终因全眼球炎和角膜白斑而失明。边缘性角膜溃疡的临床和组织病理学改变类似于边缘角膜融解综合征。因此认为淋菌性角膜溃疡是因免疫介导的超敏反应所致，炎性细胞从角膜缘血管进入角膜实质，中性粒细胞及酶为造成角膜实质的融解因素。

成人淋菌性结膜炎多为自身感染。或他人尿道分泌物感染，其临床表现类似于新生儿淋菌性结膜炎。

二、诊断

由于淋菌性结膜炎是一发病急，进展迅速且可致盲的眼疾，因此必须及时诊断和治疗。当遇有可疑病人时，应立即做结膜刮片，在姬姆萨染色的刮片中有大量中性多形核粒细胞，革兰染色可见典型的革兰阴性淋病双球菌。同时应立即做结膜囊分泌物的细菌学培养。并应排除其他性病如梅毒和衣原体的混合感染。目前结膜囊细菌培养的淋菌耐青霉素菌株为B-乳酰胺酶（lactamase）阳性，对头孢甲氧霉素敏感。

三、治疗

分为局部和全身治疗。局部滴10%磺胺醋酰钠，2000u/ml青霉素，33mg/ml头孢菌素V（Cefalozin）溶液和0.25%红霉素眼膏。实验室分离的淋菌对红霉素敏感，因此应首先。有角膜溃疡时，应结膜下注射抗生素。

全身治疗分成人和新生儿两类。成人结膜炎可用青霉素G1000万u静脉滴入。青霉素过敏者，改用壮观霉素（Spectinomycin）2g/d肌注：合并角膜炎者，应加用头孢菌素V1g/d静脉滴入，共3天。新生儿结膜炎，头孢菌素V50mg/kg,，庆大霉素2～2.5g/kg，或青霉素G100000u/kg，静脉滴入，每日1次。

由于结膜囊内有大量脓性分泌物，对角膜是极大的威胁，因此必须冲洗结膜囊。通常用生理盐水或1:1万高锰酸钾冲洗。

四、预防

新生儿结膜囊滴1%硝酸银是预防淋菌性结膜炎的有效措施。但因其有刺激性，所以目前已较少应用。逐渐以抗生素眼药代替。女性淋病患者的临床表现并不明显，因此产前检查是很重要的，如果发现淋病患者应积极治疗，以防感染新生儿。淋菌性结膜炎是接触传染性眼病，患者应隔离。必须引起注意的是当医生检查病人时，要戴防护眼镜，以防患眼分泌物溅到眼内。

  第四节　绿脓杆菌性角膜溃疡

绿脓杆菌性角膜溃疡是角膜溃疡中最为严重的一种类型。其特点为溃疡位于角膜中央部，很快扩大穿孔，除非及早应用抗生素，否则视力会严重受损，甚或两日内失明。

一、临床表现

潜伏期短（1～2天）。患眼剧烈疼痛、畏光、流小、眼睑痉挛及水肿。球结膜高度充血和水肿，白色浸润区多在角膜中央，微隆起，很快形成灰白色坏死区，溃疡迅速扩大。在溃疡周围的浅层角膜实质内，可见Wessely环，此环是急性炎症细胞的毒性抗原所致的免疫环。由于急性炎症细胞在前房内蓄积，而出现大量前房积脓。溃疡表面常附有黄绿色粘液状分泌物，擦去后又很快出现。如果炎症未能及时控制，溃疡穿孔，角膜迅速坏死，感染向眼内扩散，最终因全眼球炎而失明。

二、诊断

从角膜溃疡的边缘取材，作角膜刮片，革兰染色，明确革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌感染。并应作结膜囊细菌培养及药物敏感试验。值得注意的是病人多有角膜外伤或取异物病史。目前有报道角膜接触镜配戴者发生绿脓杆菌性角膜溃疡。

三、治疗

（一）抗生素 结膜囊细菌培养前，应该用广谱抗生素，以防混合感染。因1/3绿脓杆菌对庆大霉素耐药或中度敏感。因此，选用妥布霉素（Tobramycin）40mg，或头孢菌素V（Cefalo-zin）100mg结膜下注射。亦可用庆大霉素2～4万u结膜下注射。15mg/ml托布拉霉素或0.3%庆大霉素滴眼，每15min1次，6h后改为每h1次。1天后如果无治疗反应，有可能耐药，应改用其他抗生素。也可用多粘菌素B和粘菌素。

（二）散瞳 1%阿托品溶液滴眼，每日3次。解除睫状肌和括约肌痉挛，减轻疼痛和炎症。

（三）冲洗 3%硼酸或生理盐水冲洗结膜囊，将分泌物、坏死组织及细菌冲洗掉，以使抗生素能达溃疡区。

（四）前房穿刺 放出前房积脓，减轻疼痛，并可促进房水循环加速，有利于溃疡修复。

（五）减低眼压后弹力膜膨出或将要穿孔者，口服乙酰唑胺，降低眼内压，减少角膜穿孔的危险。

（六）手术 行穿通角膜移植术，将所有的坏死组织清除，是有效的治疗方法，并可保存一定的有用视力。

（七）中医中药 辨症其病因、病机为风热毒邪上攻，治宜清热解毒、祛风散邪，龙胆泻肝汤加减方：蒲公英、黄芩、龙胆草、泽泻、木通、栀子、生地、车前子、柴胡、石膏、桑白皮、防风。有前房积脓者，三黄汤：黄芩、黄连、黄柏、栀子。

四、预防

在皮肤和结膜囊可有绿脓杆菌存在。一旦角膜外伤后，即有发生角膜溃疡的危险。应用污染了的眼药（如荧光素）和眼科器械，即可致感染。因此，必须在无菌条件下取出角膜异物，荧光素及其他眼药应定期更换。

目前，配戴角膜接触镜者愈来愈多，因戴接触镜而发生绿脓杆菌性角膜溃疡者也在增加。在接触镜表面通常有粘蛋白附着，易有绿脓杆菌的污染。加之接触镜本身对角膜上皮有损害。特别是长期用接触镜，发生绿脓杆菌性角膜溃疡者更多。因此，角膜接触镜必须定期清洗和消毒。

  第五节　单纯疱疹性角膜炎

由于单纯疱疹病毒（herpessimplex virus,HSV）的广泛存在和激素的应用，HSK的发病率在不断增多，并已成为我国致盲性角膜病的首位。在全世界每年有200多万人因HS-K而引起不同程度的视力下降。

一、病原学

HSK的致病菌为单纯疱疹病毒Ⅰ型，HSV存在于人的皮肤和粘膜，通过血清学检查，90%以上的人曾感染过HSV。当发烧、感冒、劳累、机体抵抗力降低时有角膜炎发生。患者多为20～35岁。

二、临床表现

分为以下几种类型

（一）急性疱疹性角结膜炎 眼睑有水疱疹，结膜滤泡或有伪膜，角膜细点或粗点混浊，耳前腺肿大。此期病程很短。

（二）树枝状角膜溃疡 流泪、畏光等刺激症状。角膜上皮小泡很快破溃，融合为树枝状溃疡，角膜知觉减退。如果溃疡继续向深层侵犯，面积扩大，发展为地图状或阿米巴样溃疡。

（三）盘状角膜炎 在角膜中央部有边界比较清楚的盘状混浊、水肿和后弹力层皱折，有时可出现羊脂状KP。

（四）实质型角膜弥漫水肿，有单一或多处坏死性浸润，前实质层有环状浸润，为HSV抗原所致的Wessely免疫环。上皮大泡。可合并虹膜睫状体炎和继发性青光眼。

三、诊断

角膜溃疡上皮刮片姬姆萨染色有助于诊断。显示典型的胞核骨的嗜酸性包涵体，上皮细胞为气球样变性，单核细胞浸润。更为确切的诊断应作病毒培养。角膜上皮HSV间接免疫荧光试验是快速、简便和特异的诊断方法，在有条件的地方较易完成。

四、治疗

（一）清除病灶 4%碘酊烧灼病灶，可以清除坏死组织和病毒。烧灼后上药遮盖。防止继发感染。

（二）抗病毒药 目前最常用的是0.1%碘苷（IDV）和0.1%无环鸟苷（Acyclouir）眼药，每1h一次，后者对浅层和深层HSK均有效。0.1%可糖胞苷（Cytarabine,Ara-C），3%三氟胸腺嘧啶核苷（Triflurrothymidine）均为有效的HSV药物。

（三）抗生素 联合应用，防止继发感染。

（四）散瞳剂 当角膜炎严重或合并虹膜睫状体炎时，用1%阿托品，每日1～3次。

（五）皮质类固醇因激素有抑制成纤维细胞和角膜上皮细胞再生的作用，影响角膜病变的愈合，所以有上皮缺损或溃疡时，禁用激素。盘状和实质型HSK是因病毒抗原所致的免疫反应，所以在用足够量抗病毒药物的同时，应合并应用皮质类固醇。结膜下注射氟美松2mg或25mg/ml强地松龙0.5ml；局部滴0.25%～0.5%强地松龙2～3次/d。

（六）干扰素 系一种糖蛋白，其抗病毒的机制是阻止病毒复制，与其他药物联合应用有明显的抗病毒效果。干扰素与无环鸟苷或三氟胸腺嘧啶核苷联合应用，是目前治疗HSK最有效的方法。我国制备的基因工程干扰素α1型正在试用于临床。