第78节　中枢神经系统感染

中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力，但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。如脑（脊）膜炎，通常由细菌或病毒感染引起。无菌性脑膜炎有时用来指病毒引起的脑膜炎症，但也可由自身免疫反应（如发生多发性硬化）、药物副作用（如布洛芬）或骨髓腔注入化学物质引起。脑炎是脑组织的炎症，常由病毒感染引起，也可以由自身免疫反应引起。脓肿是局限的感染，可在身体各部位形成，包括脑。

细菌和其他感染源可通过多种途径感染中枢神经系统。可由血行感染或直接感染通过穿通性外伤、手术或邻近组织感染蔓延入颅。

  细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎是由细菌引起的脑膜炎症。

【病因】

80％的细菌性脑膜炎由以下三类细菌感染所致，即脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球

菌。正常情况下这些细菌广泛存在于外界环境中，并且可寄生在人体鼻和呼吸道内而不产生危害。偶尔这些病原菌可在没有明确诱因条件下感染中枢神经系统。脑膜炎也可由头颅穿通伤或自身免疫系统异常所致。细菌性脑膜炎较易发生在嗜酒、脾切除术后、慢性耳和鼻感染患者，以及肺炎球菌肺炎和镰状细胞贫血患者。

较少见的致脑膜炎细菌有埃希大肠杆菌（结肠和粪便中可发现）和克雷白杆菌。这些细菌感染可发生在头颅损伤、脑或脊髓手术后、广泛的血液系统感染或医源性感染基础上。但免疫系统功能紊乱的患者更易感染。有肾衰竭和服用皮质类固醇的患者较易发生利斯特细菌性脑膜炎。

脑膜炎较常见于1个月至2岁的婴幼儿。除非有特殊的危险因素，成人患脑膜炎的机率少得多。在密切接触的人群中，如军事训练营，大学生宿舍，可出现脑膜炎双球菌性脑膜炎的小流行。

【症状】

脑膜炎的主要早期症状有发热、头痛、颈项强直、咽喉痛、呕吐，常伴发呼吸道疾患，颈项强直不一定有疼痛，但将颏部向下靠近胸部时，可引起疼痛或不能靠近。成人在24小时内上述症状可发展到高峰，儿童可能需要更长时间。青少年和成人可表现为烦躁、意识模糊、嗜睡，发展到木僵、昏迷、甚至死亡。感染可引起脑组织水肿，阻碍血流，引起中风样症状。有些人有痫性发作。沃-弗（Waterhouse-Friderichsen）氏综合征（由奈瑟菌引起的进行性加重感染），表现为严重的恶心、呕吐、内出血、低血压、休克甚至死亡。

两岁以下的儿童患脑膜炎可表现为发热、拒食、呕吐、烦躁、抽搐、高声哭叫，囟门紧张甚至凸出。脑脊液循环受阻可致颅腔扩大（脑积水）。1岁以下的婴儿脑膜炎不像青少年和成人，可以不出现颈项强直。

【诊断】

由于细菌性脑膜炎死亡率较高，尤其是奈瑟菌脑膜炎可在几小时内引起死亡，因此必须给予高度重视。两岁以上儿童出现不明原因发热、烦躁、嗜睡、拒食、呕吐、抽搐、颈项强直应考虑患本病的可能性。在检查结果出来之前就应给予抗生素治疗。

腰椎穿刺

用一中空细针插入靠近脊髓末端的第3、4腰椎椎管，将脑脊液滴入试管，并将标本送实验室检查。

查体时应特别注意异常皮疹（通常为红色或紫色斑点）、发绀、颈项强直和其他脑膜刺激征。一种体征是当将患儿头向胸部弯曲时，髋和膝不自主曲屈；另一种是当患儿大腿屈曲时，医生要伸直弯曲的膝关节有较大的抗力。

一旦临床怀疑为脑膜炎，必须迅速判断感染源是细菌、病毒或其他类型感染。根据不同的病因采取不同治疗措施。

为明确诊断、判断病原菌，可做腰椎穿刺。抽

取脑脊液，检查其中的糖、蛋白、白细胞计数和分类、病原菌，并做培养，以便对不同的病原菌采用不同的抗生素进行治疗。

除腰穿外，还可进行血、尿、呕吐物、咽试纸培养，检查皮肤脓液以帮助确诊。

【治疗】

应立即静脉输入抗生素或皮质类固醇控制炎症，可采用能控制引起脑膜炎细菌的1种或多种抗生素联用。1～2天后一旦检测出特异性病原菌，可改换为相应的特异性抗生素。同时应注意补液。

医生要仔细观察颅内感染的并发症，细菌性脑膜炎（特别是奈瑟菌感染）可导致血压降低，需要采取另外的治疗措施。

【预后】

如细菌性脑膜炎得到及时治疗，死亡率不到10％。但如果诊治延误，可造成不可逆的脑损害甚至死亡，特别是婴儿和老人。大多数人可以完全康复。某些后遗症，则需要终身治疗。

【预防】

奈瑟菌脑膜炎可用疫苗进行预防。疫苗接种主要用于流行区，可能暴露于致病菌的人群均可使用疫苗。家庭成员、医护人员、与患者密切接触的人员可用利福平，米诺四环素之类抗生素进行预防。所有的儿童均应常规接种流感嗜血杆菌B型疫苗，以预防儿童期最常见的脑膜炎（见第251节）。

  慢性脑膜炎

慢性脑膜炎是脑膜感染持续1个月以上者。

慢性脑膜炎经常发生在免疫系统受到损害，如艾滋病、肿瘤和其他严重疾病患者，以及长期使用化疗药物或强的松的患者。

【病因】

一些病原体可在大脑潜伏很长时间，逐步产生症状引起损害。最常见的病原体有隐球菌、巨细胞病毒、艾滋病病毒、结核杆菌、梅毒、莱姆病菌。

某些非感染性疾病，如结节病及其他类型癌症能刺激脑膜产生慢性脑膜炎，其中以白血病和淋巴瘤最为常见。一些药物，如抗癌药物、免疫抑制剂、非类固醇抗炎药（如布洛芬）等也可引起慢性脑膜炎。

【症状】

慢性脑膜炎的症状类似于细菌性脑膜炎，但疾病的进展更缓慢，通常经过数周以上，常见的症状有低热、头痛、意识模糊、背部酸痛、肢体麻木无力、面瘫等。

【诊断】

在排除使用抗生素后的不典型细菌性脑膜炎、颅内肿瘤、脑脓肿后，根据临床表现即可诊断慢性脑膜炎。可做CT、MRI、腰穿等检查。脑脊液中的白细胞数比正常高但低于细菌性脑膜炎，其分类以淋巴细胞为主，有时显微镜下可见病原菌，还可做脑脊液培养。此外，还需检查脑脊液中的结核杆菌、梅毒螺旋体、真菌和病毒。

【治疗】

非感染原因引起的慢性脑膜炎，如结节病常用强的松治疗。感染引起的慢性脑膜炎根据其病因而有不同的治疗方法。

由真菌引起的慢性脑膜炎可静脉输入抗真菌药，最常用的有两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑。如仍不能控制感染，可用腰椎穿刺或通过奥马耶（Ommaya）贮器（植入头皮下通过细管将药物泵入脑室的装置）向脑脊液内注射两性霉素B。隐球菌性脑膜炎常需两性霉素B与5-氟胞嘧啶联用。

复发性疱疹性脑膜炎可选用阿昔洛韦，巨细胞病毒性脑膜炎可用更昔洛韦治疗，大多数病毒性脑膜炎可自行好转，不需要特殊治疗。

  病毒性感染

脑炎是脑实质的炎症，常由病毒引起，称为病毒性脑炎。脑脊髓炎是脑和脊髓的炎症，也可由病毒引起。无菌性脑膜炎是脑膜的炎症，通常由病毒引起。

很多病毒都可以引起脑和脊髓的感染，包括疱疹病毒和流行性腮腺炎病毒。有些可以引起流行，有的通过昆虫传播。

某些病毒并非原发感染脑和脊髓，但可损害免疫系统导致这些部位的炎症。这种类型脑炎称感染伴发性脑炎或感染后脑炎，往往伴随麻疹、水痘、风疹，多在病毒感染后5～10天发病，可造成神经系统严重损害。

少数脑炎可在病毒感染后数周、数月或数年发生，如亚急性硬化性全脑炎，是麻疹病毒感染后脑炎，通常发生在儿童。

【症状】

依其临床症状轻重，病毒性脑炎可分为三类：轻度：有发热和一般普通症状，缺乏特异性表现；中度：有发热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直；重度：可有精神症状、意识模糊、嗜睡、昏迷等。

某些类型脑炎有较特殊的临床症状，如单纯疱疹脑炎在病程早期可有反复发作性抽搐，脑脊液中除白细胞外还可见红细胞。这些病毒感染也可引起颞叶水肿，MRI检查可以早期诊断。只有在出现严重脑损害后，才能在CT检查时发现。

【诊断】

首先医生要鉴别病毒或无菌性脑膜炎与细菌性脑膜炎。脑炎可能和其他疾病引起的脑功能异常更相似。当出现疑为脑炎的任何症状时，医生应尽力找出感染的病因。可通过腰椎穿刺检查脑脊液。病毒性脑炎脑脊液中白细胞增高，但没有细菌。病毒培养

较困难而且费时较长。

可作免疫试验来检查病毒的抗体。即使用这种方法，鉴别出特殊抗体的机会也少于1/2。此外CT、MRI可排除颅内脓肿、脑卒中或血肿、动脉瘤、肿瘤等引起的症状。

【治疗和预后】

虽然没有症状的感染通常不需要治疗，但对严重的感染，用抗病毒药物有效。阿昔洛韦能有效地治疗单纯疱疹病毒，但对大多数其他病毒无效。

许多病毒性脑炎患者可完全恢复。存活与康复的机会很大程度上取决于病毒的类型。疱疹脑炎可引起严重的脑损害，但可用阿昔洛韦治疗。为了保证更好的恢复，治疗应在进入昏迷前尽早开始。成人愈后较好，而儿童恢复则需要较长时间，婴儿可能遗留有不可逆损害。齐多夫定（AZT）可延缓由艾滋病引起的痴呆，阿糖胞苷或阿糖腺苷可治疗进行性多灶性白质性脑病。但这些药物都只能减缓感染的进程。

  脑脓肿

脑脓肿是脑内局部脓液积聚。

脑脓肿不常见。可由头部其他部位感染直接扩散而来，如耳源性、鼻源性、牙源性或血源性；也可由穿通性颅脑外伤所引起；还可由身体其他部位感染通过血循环进入脑内。

【症状】

临床症状多种多样，取决于脓肿发生的部位。常见症状有头痛、呕吐、嗜睡、抽搐、性格改变等及其他脑功能损害的症状。这些症状可能存在几天或几周。最初有发热或寒战，但这些症状在身体产生抵抗力后消失。

【诊断】

CT或MRI检查是最好的诊断方法，但颅内肿瘤或脑卒中等可能出现与积脓相似的影像。可能需要另外的检查方法来排除脑肿瘤、脑卒中，并查明引起脓肿的病原体。必要时可做脓肿穿刺活检。

【治疗】

如果不用抗生素治疗，脑脓肿常常是致死的。常选用青霉素、灭滴灵、新青霉素Ⅲ、头孢菌素如头孢唑肟钠，疗程4～6周，应在用药每两周后复查CT。若抗生素不能控制可手术引流脓肿。偶尔脑脓肿引起颅内高压或脑水肿，这种情况非常严重，可能引起永久性脑损害，应积极治疗。可使用皮质类固醇和甘露醇，减轻脑水肿，降低颅内压。

  硬膜下脓肿

硬膜下脓肿是脓液聚集在脑与脑周围组织之间（硬膜下），而不是在脑实质内。

硬膜下脓肿通常是鼻旁窦感染并发症，但也可由耳源性感染引起，或头脑外伤、手术、肺部感染所致。导致脑脓肿的病原菌均可导致硬膜下脓肿，两者治疗方法也相似。

临床表现有头痛、嗜睡、抽搐和其他脑部受损体征。症状可在几天内逐渐发展，若不治疗可迅速发展，患者出现意识完全丧失甚至死亡。CT和MRI可确诊硬膜下脓肿，但腰穿则没有诊断价值，并且可能引起危险。小孩可通过前囟穿刺抽取脓液，降低压力和明确诊断。

  寄生虫感染

在世界上一些地区，寄生虫可以引起颅内感染。西方国家最常见的是囊尾蚴病造成颅内感染。进食污染了囊尾蚴卵的食物，胃液孵化虫卵成为蚴虫。蚴虫进入血液流向全身各部位也包括大脑，幼虫发育成包囊导致头痛和抽搐。蚴虫裂解致炎性免疫反应，可造成水肿和神经系统症状。

血吸虫病是一种寄生虫感染，可以引起抽搐和神经功能异常，导致颅内高压。包虫病可在颅内造成巨大囊肿而致各种神经系统症状和抽搐。多头蚴病可阻碍脑脊液循环而导致脑积水。上述几种蠕虫感染可用药物治疗（如吡喹酮和阿苯达唑），或外科手术切除。