第118节　肝炎

肝炎是任何原因引起的肝脏发炎。

肝炎一般由病毒引起，特别是肝炎病毒，分为５种：甲、乙、丙、丁、戊。肝炎也可由不常见的其他病毒引起。如传染性单核细胞增多症、黄热病和巨细胞病毒感染。引起肝炎的非病毒因素是酒精和药物。肝炎可以是急性的（病程少于６个月），或者慢性的。肝炎在全世界范围内流行。

甲型肝炎病毒 主要是由粪便到口的途径传播，是卫生条件差的结果。经水传播和食物传播流行很常见，尤其是在发展中国家更为如此。食用污染的生牡蛎有时造成流行。散发病人通常是由病人接触引起，也很常见。绝大多数甲型肝炎不引起症状，不能被查见。

乙型肝炎病毒 较比甲型肝炎病毒而言不易被传播，能被传播的方式是血液和血液制品，但由于在美国采用的预防措施得以保证安全的血液供应，乙肝的血液传播极为少见。乙肝传播常见于共用注射器的毒品使用者，在性伙伴中也常见，包括异性恋和男性同性恋。感染乙肝病毒的怀孕妇女可在出生时将乙肝病毒传染给婴儿。

进行肾透析的病人、癌症病房病人和接触血液制品的医务人员，接触乙肝病毒的危险最大。在封闭环境中（如监狱和精神病院）因紧密的个人接触，接触乙肝的危险也大。

乙型肝炎可以由携带病毒的健康者传播，昆虫叮咬是否传播乙肝病毒尚不明了，许多乙肝病人无确切的传染原因。在远东和部分非洲地区，乙型肝炎是许多慢性肝炎、肝硬化和肝癌的病因。

丙型肝炎病毒 该病毒至少在血液传播引起的肝炎中（加上许多散发的急性肝炎病例）占80％的比例。在共同使用注射器和注射药物的人群中丙肝传染最常见。性传播少见。许多慢性肝炎、某些肝硬化和肝癌由丙肝引起。酒精性肝病的病人常伴有丙肝，但原因不明。这种疾病的合并发生比任一单发疾病对肝脏的损害更大。少部分健康人可携带丙肝病毒。

丁型肝炎病毒 仅与乙肝病毒合并感染，使乙型肝炎更加严重。吸毒成瘾者患此病危险性高。

戊型肝炎病毒 偶然引起流行，类似于甲型肝炎病毒，至今为止，这类流行仅发生于发展中国家。

  急性病毒性肝炎

急性病毒性肝炎是由五种肝炎病毒之一引起的肝脏炎症。绝大多数病人起病突然，仅持续几周。

【症状和诊断】

急性病毒性肝炎通常症状发生突然，包括食欲下降、身体不适、恶心、呕吐，常有发热。吸烟的病人，厌恶吸烟是典型症状。偶尔，特别是乙肝病人可出现关节痛和风疹（皮肤荨麻疹）。

几天后，尿的颜色加深，出现黄疸，绝大多数代表性症状在这个阶段消失。尽管黄疸进行性加深，但病人感觉较前好一些。胆汁淤积的症状（胆汁流停止或减少）如大便灰白，一般瘙痒可出现，黄疸一般1～2周内可达到高峰，随后减轻，2～4周内消失。

急性病毒性肝炎根据病人症状和肝功能检查进行诊断，半数病人肝脏有不同程度的增大和触痛。

急性病毒性肝炎必须同其他几种引起同样症状的疾病鉴别，例如：本病早期的流感样症状与其他病毒性疾病，如流感、传染性单核细胞增多症的症状类似，酒精性肝炎也会出现发热及黄疸，后者发生在长期大量饮酒者。如果血液检查中发现病毒蛋白或肝炎病毒抗体，即可作出相应的诊断。

【预后】

急性病毒性肝炎预后差别极大，从仅类似于流感样症状到致死性的肝衰竭。一般而言，乙型肝炎比甲型肝炎更严重，有时是致命的，特别是在老年人。丙型肝炎病程经过有时不能把握，急性期疾病经过通常温和，但肝功能可以在有改善后又再次恶化达几个月之久。

急性病毒性肝炎即便不经治疗，也可在４～８周内恢复。甲型肝炎极少转为慢性，5％～10％的乙型肝炎可转为慢性，表现较轻或发展到很严重。丙型肝炎极有可能转为慢性（大约75％的机会）。丙型肝炎尽管较轻，且常不伴任何症状，但却是一个较严重的问题，因为大约20％的患者最终发展成肝硬化。

急性病毒性肝炎患者可转为慢性病毒携带者。在携带病毒期间，病人无症状但仍然是被感染的，这种情况仅见于乙型和丙型肝炎病毒，不见于甲肝病毒。慢性病毒携带者可最终发展成肝癌。

【治疗】

严重的急性病毒性肝炎需住院治疗，但绝大多数病人不需住院。发病几天后食欲可恢复，病人不必卧床休息，不必严格限制饮食和活动，也不需补充维生素，绝大多数病人在黄疸消退后可恢复工作。即使肝功能检查有一些异常也可如此。

【预防】

好的卫生环境有助于预防甲肝流行，因为甲肝病人的粪便具有传染性，必须经特殊处理。任何类型急性肝炎的血液也须同样对待。此外，感染病人不需隔离，隔离对于防止甲肝传播没有帮助，也不能阻断乙肝、丙肝的传播。

应避免不必要的输血以减少输血引起的感染。使用志愿者捐献的血而不用购买的血。对供血者进行乙肝和丙肝检查，这样可大大减少因输血传染乙肝和丙肝的患病率。

针对乙肝的预防接种刺激机体免疫防卫系统很好地保护了大多数人。但预防接种对透析病人、肝硬化患者和伴有免疫系统损害的病人没有帮助。预防接种尽管对已患乙肝的病人无效，但对经常接触乙肝病人的人尤为重要。因为这些，全球性预防乙肝接种已越来越受到重视。

对患甲肝危险较高的人群可给予甲肝疫苗注射（如到甲肝流行地区的旅游者），但目前尚无丙肝、丁肝和戊肝疫苗。

没有预防接种但有肝炎接触的人可以行抗体注射（免疫血清球蛋白）进行预防，抗体可立即对病毒性肝炎起到预防作用，但使用剂量因情况不同而差别极大。已经接触乙肝病人血液，也许是偶然的一次穿刺（肌注等）的人，乙肝免疫球蛋白比普通免疫血清球蛋白好。伴乙肝的母亲出生的婴儿给予乙肝免疫球蛋白，同时给予预防接种，这种联合使用可使70％这类婴儿免患慢性乙型肝炎。

  慢性肝炎

慢性肝炎是肝内持续6个月以上的炎症。

慢性肝炎，尽管远比急性肝炎少见，但持续时间可长达数年，甚至数十年。本病通常表现较轻，不产生任何症状或明显的肝损害，但有些病例，持续的炎症会缓慢地损伤肝脏，最终导致肝硬化和肝衰竭。

【病因】

丙型肝炎是引起慢性肝炎的常见原因。大约75％的急性丙型肝炎转化为慢性肝炎。乙肝病毒，有时丁肝病毒，可引起少数慢性肝炎，甲型和戊肝病毒不引起慢性肝炎。药物如甲基多巴、异烟肼、呋喃妥因和醋氨酚引起慢性肝炎，特别是长期服用更是如此。肝豆状核变性，一种罕见的遗传性铜代谢异常疾病（见第135节），可在儿童和年轻人中引起慢性肝炎。

为什么同样的病毒、药物在一些人中引起慢性肝炎，而在另一些人则不会，原因尚不清楚。为什么严重程度不同也不明了。一种解释是慢性肝炎病人，其体内免疫系统对病毒和药物产生了过度反应。

许多慢性肝炎病人不能发现明显的病因，这些人中的一部分，似乎体内过度的免疫反应引起慢性肝炎，这种情况称为自身免疫性肝炎，妇女比男性更为常见。

【症状和诊断】

大约1/3慢性肝炎病例由急性病毒性肝炎而来，剩余病例先前无任何明显的疾病，逐渐发展而致。

许多慢性肝炎病人全然无任何症状。有症状者症状包括：患病感觉、食欲下降和疲劳，有时病人还有低热和上腹不适，黄疸可有可无。最终可出现慢性肝病的特征包括脾大、皮肤蜘蛛痣和腹水。其他特征也可出现，特别是在患自身免疫性肝炎的年轻妇女，可累及身体任何系统，包括痤疮、停经、关节痛、肺纤维化，甲状腺、肾脏炎症和贫血。

尽管病人症状和肝功能试验结果能提供有帮助的诊断信息，肝活检（取出肝组织供显微镜检查）对确定诊断是必需的。显微镜下检查肝组织能使医生确定炎症的严重程度，是否有纤维化和肝硬化，肝活检也能显示肝炎的原因。

【预后和治疗】

许多病人患病数年而不表现出肝损害，一些病人病情逐渐加重，如果是乙肝或丙肝病毒引起，使用抗病毒药物干扰素能消除炎症。但该药很贵，有副作用，一旦治疗停止肝炎会复发，所以，应选择病人进行治疗。

自身免疫性肝炎通常采用皮质类固醇治疗。有时配合甲氨蝶呤，这些药物能控制炎症，消除症状，改善长期生存状况。尽管如此，肝内纤维化可渐渐加重，非持续的治疗通常导致复发，因此绝大多数病人不得不长期用药。数年后，约50％自身免疫性肝炎病人发展成肝硬化、肝衰竭或两者同时并存。如果怀疑某种药物引起慢性肝炎，停服该药，如此慢性肝炎可能消失。不管慢性肝炎的病因和类型，任何并发症如腹水、肝性脑病，均需治疗。