病例资料
患者男， 45 岁。2015 年 3 月 21 日初诊。主诉： 血糖升高 12 年， 右足足趾破溃 20d， 加重 1 周。入院 前 20 天右足第 3、 4、 5 足趾关节背面自发出现水泡， 自行破溃， 后逐渐发展至第 3 足趾发绀、 变黑， 成焦 炭状。既往 12 年前因脾脏肿瘤行脾切除术。吸烟 史 30 余年， 约 30 支 /d， 少量饮酒史。其姐姐也患有 糖尿病。专科检查： 体温 37.7℃， 血压 130/70mmHg， BMI22.6kg/m 2 ； 右足全足红肿， 足背第 3、 4 足趾趾间根 部可见纵向约 3cm 浓疱， 表面有波动感， 右足第 3 足 趾呈黑焦炭状； 足背皮肤温度左侧发凉， 右侧升高； 双 足背动脉搏动未触及； 针刺觉、 振动觉、 关节位置觉均 减弱， 无胼胝。
治疗方法
以上病例为科里收治的一名糖尿病足患者， 有关 糖尿病足的治疗方法或手段国内期刊都曾发表过， 但 不够系统和全面。本次综述检索了近 12 年有关糖尿 病足治疗的文献， 文献较新， 在进行相关分类后， 现总 结如下：
1 中医治疗
在中医典籍中， 糖尿病足记载为 “脱疽” 。孙思邈 《千金要方》 记载： “消渴之人， 必于大骨节间发痈疽而 卒” 以及 《灵枢 · 痈疽》 记载： “发于足趾， 名脱痈， 其状赤黑， 死之治； 不赤黑， 不死。治之不衰， 急斩之， 不则死矣” 。中药外敷最早记载于 《周礼 · 天宫篇》 ： “掌 肿疡、 溃疡、 金疡、 折疡之祝药刮杀之齐” 。其病机主 要是阴虚燥热， 病久阴阳俱损， 往往虚实夹杂， 中医治 疗应审因立法， 辨证论治。中药治疗可以调节病人的 糖脂代谢紊乱， 也能够改善凝血系列、 血流变、 内皮四 项、 踝 / 肱指数等， 可缓解或消除临床不适症状， 中医 的 “未病先防， 既病防变” 理论对于该病的治疗有着不 可或缺的作用 [3] 。
1.1 中医内治 已有研究表明 [4] 中药汤剂口服能够 控制炎症、 改善循环、 减少糖基化终末产物， 也可通过 促进内源性的内皮祖细胞 （EPC） 增殖， 从而达到修复 血管的效果。以中医辨证从而论治 [5-6] ： 若患部皮肤色 紫红或有紫斑， 持续疼痛， 寐差， 舌质黯红， 边有淤斑，苔薄白， 脉弦涩者多为气虚血瘀， 可予 “活血化瘀， 理 气通络” 为法组方； 若喜暖怕冷， 肢体麻木， 趺阳脉弱， 舌质黯淡， 薄白或白腻， 脉沉细者， 予 “温经散寒， 益气 活血止痛”论治； 口渴喜饮， 皮肤干燥， 指 （趾）成干性 坏疽， 舌质红， 苔黄燥， 脉细数者， 多属热毒伤阴， 治法 以 “清热解读， 滋阴活血” ； 久病日久， 倦怠乏力， 创面 经久不愈， 新肉不生， 舌质淡， 苔薄白， 脉沉细无力， 可 辨证为 “气血两虚型” ， 治以补养气血， 托毒生肌。
1.2 中医外治 通过辨证外敷中药治疗， 可有效改善 糖尿病足创周血液循环、 提高氧分压水平， 促进创面 愈合 [7] 。中医外治以辨证施治， 使药物直达病所， 在 改善疼痛、 局部肿胀、 创面大小及深度有着独特疗效， 且对患者肝肾功无明显影响， 也未导致感染加重或者 过敏等不良反应的发生 [8] 。中医足浴治疗主要是对 Wagner0 级和 1 级足部皮肤未破溃者， 能够纠正血液 高凝状态和改善微循环， 还可改善足部神经营养、 促 进机体自身调节 [9] 。 1.3 中医内治联合外治 外治法即将药物直接作用 于患足， 可直达病所， 在此基础上， 联合内治， 即 “外治 之理， 即内治之理， 外治之药， 即内治之药， 所异者发 耳” 。内治以口服汤药， 外治则可外敷、 外洗以及针灸。 在常规西医治疗基础上， 中医内、 外治疗联合可快速 改善患者炎性指标、 糖脂代谢紊乱、 凝血系列和踝 / 肱 指数， 缩短患足肿胀消退时间、 术后抗生素使用时间 和住院天数 [10-11] 。从整体出发， 标本兼治， 通过针刺 人体各穴位可以激发人体自主调节脏腑功能， 可达到 益气养阴、 活血化瘀、 温阳散寒及清热除湿等作用， 客 观指标上能够调节脂质代谢、 降低血黏度， 改善下肢 血管功能状态 [12-13] 。
2 西医治疗
2.1 内科用药 主要以调控血糖、 治疗感染、 改善外 周供血和营养周围神经等为基础治疗手段。相关研究 证实， 抗凝药物可降低下肢缺血患者的恶性心血管事 件发生率， 治疗上的个体化可避免出血危险的发生， 对 于外周动脉疾病的治疗意义重大 [14-15] 。血管活性药 物在扩血管、 降低血小板载附率、 抗凝血， 改善下肢微 循环方面疗效甚好， 也可预防和治疗糖尿病足 [16] 。
2.2 骨髓干细胞移植 EPC 功能异常可能抵制血管 再生功能， 故而成为 1 型糖尿病患者血管并发症的发 病机理 [17] 。自体骨髓干细胞移植术是将患者自身体 内骨髓里的 EPC 和单核细 （MNC） 分离出并注射到患 者缺血的肢体肌肉中， 以增加治疗性新生血管的能力 和改善下肢血流量的一种生物学方法 [18] 。
2.3 血管腔内治疗 该治疗手段具体包括经皮经腔 内的溶栓术、 球囊成形术、 选择性支架置入血管成形 术、 激光血管成形术等。在高比例的糖尿病患者中挽 救下肢是可行、 安全、 高效的。近年来， 随着腔内器械 和理念的不断进步， 过去认定为传统旁路手术适应证 的已经不再被禁忌， 且越来越多的文献表明更倾向于 腔内治疗， 但同时也指出尚需要进一步的随访和更多 的数据来支持 [19-20] 。
2.4 动脉旁路术及杂交手术 动脉旁路术主要手术 方式包括腋 - 股人工血管旁路术、 髂 - 股动脉人工血 管旁路术、 股 - 胫后旁路术等。首选自体大隐静脉作 为股腘动脉闭塞行旁路术的材料， 5 年通畅率平均为 82.5%， 而人工血管膝上 5 年平均通畅率为 75.0%， 膝 下的为 65.0%。此外还可行动脉内膜剥脱术和股深动 脉成形术 [21] 。但因肢体远端动脉流出道直径较细且 距心脏远， 动脉压力低， 膝下动脉旁路术成功率较低。 杂交手术即血管旁路与腔内治疗的结合， 有效避 免了传统开放式手术的多切口和大创伤的不足， 且提 高了腔内治疗效果， 有着其手术创伤较小和风险较低 的优势， 不单可保证手术效果， 也可最大程度减少手 术创伤和围手术期的并发症。现杂交手术己作为治 疗多节段、 复杂性下肢动脉病变的首选手段 [22-23] 。
2.5 VSD 技术 蚕食清创后 “Vacuum?Sealing?Drain- age” （封闭式负压引流技术） 是保全肢体的一个较为 新颖的良好方法 [24-25] ， 可能通过促使毛细血管扩张和 增生而提高组织氧分压、 及时引出创面渗液、 促进修 复细胞增生和肉芽组织生成等诸多方面发生作用， 因 此有利于提高创口微循环的血流， 增加创口血供， 以 便促进创口愈合。该项治疗手段无明显的副作用及 并发症， 具有较好的疗效与安全性， 使糖尿病足患者 免于早期高位截肢， 对病患生存质量的提高具有重大 意义。
治疗结果
该例患者入院完善相关辅助检查后， 予糖尿病低 盐低脂饮食， 电脑血糖、 血压监测， 告知患者戒烟戒 酒， 调控血糖， 控制感染， 抗血小板聚集， 改善外周供 血和营养周围神经等基础治疗手段。针对患足先行 蚕食清创术， 予右足截趾术咬除坏死的足趾， 合用脓 肿切开引流术防止感染进一步蔓延， 彻底清除创面内 坏死组织。于 2015 年 4 月 4 日患足环境备好后行 VSD 治疗， 将医用海绵修剪至适度大小， 留置带侧孔 引流管后半透膜封闭， 连接负压源， 调整压力 0.03 至 0.04 兆帕之间。VSD 治疗期间， 平均每 5 ～ 7d 更换 一次负压装置， 后期辅以点状植皮治疗缩短患者治疗周期。2015 年 7 月 10 日， 患者治愈。
讨 论
通过该病例可发现， 该患者从接受糖尿病足治疗 开始至临床治愈共经历 111d， 发病隐匿， 病程长， 治疗 复杂， 需要一个多学科的综合干预治疗。因而对于糖 尿病患者， 一旦缺血性溃疡形成， 积极的管理能够取 得满意的结果， 可有效避免截肢的发生。 从整体出发， 标本兼治， 是中医中药治疗糖尿病 足的亮点， 拓宽了糖尿病足患者在治疗手段方面的选 择余地。相关文献资料证实， 应用中药内服， 利用补 养气血、 托毒生肌、 温经散寒、 清热解毒、 活血通络、 托 毒生肌， 客观指标上可控制炎症、 改善循环、 减少糖基 化终末产物、 促进 EPC 增殖。中医外治法方面， 可有 效改善糖尿病足局部血液循环、 炎性指标、 糖脂代谢 紊乱、 凝血系列和踝 / 肱指数， 提高氧分压水平， 其不 良反应小， 安全性高。临床运用中西医结合治疗方法， 发挥西医固有特点， 控制感染， 中药局部换药， 整体调 整等各自优势， 提高糖尿病足的治愈率， 降低了截肢 率。
由于目前国内有关中医药治疗糖尿病足大规模 临床试验不多， 缺乏循证医学的资料支持。因此后期 工作需要统一疗效评价标准， 拓展多中心大样本的随 机对照试验， 早日充分发挥我国中医药的潜在优势！
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