河南中医药大学张磊教授是第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，他医理纯熟，医术精湛，从医70余年积累了丰富的临床经验，尤其擅长于内科杂病的治疗。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现选取张磊治疗乙肝的三则病案分享如下，供同行共研。   案一：邢某，女，52岁，于2016年8月8日初诊。26年前发现为乙肝大三阳，曾服中药调理三年，自感无不适后停药，后来曾断续服用过中药。今年出现纳少腹胀来诊，症见：纳呆，腹胀，乏力，右胁部疼痛。B超显示肝脏质地不均匀。入睡难，便溏，1天1次，小便正常，月经正常，舌质红，苔薄黄，脉细。   证属脾（阴）虚肝热，治以健脾清肝，方选四君子汤加山药、三青汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤合方。处方：党参10克，炒白术10克，茯苓10克，生山药30克，郁金10克，桑叶10克，竹茹10克，丝瓜络10克，百合30克，生地炭10克，浮小麦30克，炙甘草6克，大枣3个。本方以四君子汤加山药以滋脾阴，三青汤以清肝通络，甘麦大枣汤合百合地黄汤以治其脏躁。本方妙在用郁金和生地炭，郁金既可疏肝气又活血化瘀，生地炒炭取其助用焦苦之意。《金匮要略》：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”   二诊（2016年8月29日）：病人服上方20剂，效佳，诸症减轻，时有情绪低落，嗳气，纳少，眠可，二便正常，舌质淡红，苔白，脉细。治以健脾养肝，于原方去生地、百合，加酸枣仁15克，白芍10克，合欢皮15克，乌梅6克。张磊在一诊清肝之后开始用酸枣仁、白芍、乌梅等酸以补肝柔肝。   三诊（2016年9月19日）：查乙肝五项全部阴性，仍坚持调方续服中药。   案二：杨某，男，47岁，于2010年10月13日初诊。患者2000年体检时发现为乙肝大三阳。患者自幼发现肝脾大，未予在意，无明显自觉症状。2000年10月出现纳差、便溏，去医院检查发现为乙肝大三阳，症见：纳差，口干苦，双目干涩，脾气急躁，便溏，小便正常，舌质淡胖，苔黄厚，舌底瘀络，脉沉滞。因工作原因，未戒酒。   证属肝郁脾虚挟瘀，治以健脾益气、养肝祛瘀。处方：党参10克，生山药30克，枸杞子15克，当归身6克，郁金15克，丹皮10克，赤芍12克，白茅根30克，枳椇子15克，葛根15克，石斛15克，菊花10克（后下），竹叶10克，生甘草6克。方中党参、山药健脾实脾，当归、枸杞子、石斛养肝柔肝，郁金解肝郁，丹皮、赤芍清肝化瘀，枳椇子、葛根解肝之酒毒所伤，竹叶透热转气于外，菊花、白茅根为祛邪之引药，半表半里之邪从表从下而解。病人服药两个月，效佳，后续以健脾益气、养肝祛瘀浊之法治之。   2016年3月25日来诊，症见：乏力，出虚汗，视力下降，血糖高，二便正常，舌苔薄腻略黄，舌质暗，脉细滞。诊为肝热脾肾虚，久病及肾，治以健脾补肾清肝。处方：党参10克，北沙参20克，炒白术10克，茯苓10克，生山药30克，五味子10克，菟丝子15克，桑叶10克，竹茹10克，丝瓜络10克，郁金10克，醋元胡10克，生石决明30克，生甘草3克，鸡内金10克。方中党参、北沙参同用为张磊补气养阴常用之药，用四君子汤以健脾益气，佐山药以兼护脾阴，菟丝子、五味子收纳肝肾之精气，三青汤以清肝通络，郁金、元胡疏肝柔肝，石决明清肝明目，鸡内金消食导滞，以防药物滋腻，同时散结以预防肝硬化。从此病例可以看出乙肝患者由于肝损伤，日久多会引起糖原储存障碍，导致高血糖，这也是乙肝患者平时要积极治疗的原因之一。病人一直坚持断续服用汤药，随访至今病情稳定。   案三：张某，男52岁，于2016年2月19日初诊。患者有乙肝病史14年，一直服抗病毒药物治疗，平时嗜酒。3年前在郑州某医院体检发现肝占位，行肝脏右叶肿瘤切除术，病理检查为肝癌，术后服用增强免疫力药物配合中药治疗，无明显不适，半年前体检又发现肝占位，行射频手术。现症：肝区闷痛，时轻时重，脾气急躁，时有口干，纳眠可，大便干，1天1次，小便正常，舌质淡暗，苔白腻，舌下瘀络，脉沉弦。糖尿病10年以上，近3年开始注射胰岛素，银屑病10年。   证属肝内结毒，治以涤浊散结之法。处方：苇茎30克，冬瓜子30克，生薏米30克，桃仁10克，大黄6克（后下），藤梨根30克，蜈蚣粉1克（吞服），生地30克。方中以千金苇茎汤排体内之瘀浊，加大黄为张磊多年临床经验，用于通过大便排除体内积滞，同时活血以散结。藤梨根为张磊治疗消化系统肿瘤的经验用药，蜈蚣粉搜剔经脉之余毒，恐攻邪伤正，加生地养肝血以扶正。   二诊（2016年4月27日）：服上方症状有所改善，仍有肝区偶痛，于原方去蜈蚣粉，加入壁虎6克，生白芍30克，三七粉3克（吞服）。意在用壁虎配合藤梨根加强解毒以控制肿瘤，白芍配合生地养肝柔肝，三七粉活血散瘀结。随访至今，CT显示：肝占位较2016年1月23日片变化不大，建议继续服药调理。   案四： 李某，女，10岁，于2015年9月30日初诊。患者其母是乙肝携带者，生产后患儿也为乙肝携带者，未予治疗。由于其父母在外地务工，孩子一直在老家由奶奶带大，比较娇宠，平时比较喜欢吃辣条、方便面等小食品，6岁上学之后经常以小食品为主食，另外住家附近有化工厂。2015年初出现腹胀、厌食，服健胃消食片略有缓解，同年6月出现右腹部疼痛、痞硬，在郑州某医院确诊为肝癌。化疗一疗程，热疗一疗程，放疗九次，症状无改善，寻求中医治疗。   初诊症见：腹满，痞硬，面色萎黄，消瘦，厌食，口淡无味，大便次数多，稀溏，小便正常，精神尚可，舌质淡红，苔薄白，脉数。B超：肝内巨大实性占位，门静脉增宽，脾大。证属肝内结毒，虽辨证用方恰到好处，但憾为时已晚，终未挽回生命。于2016年1月离世。   乙肝的归宿大致有几个方面：一是随免疫功能逐渐提高而自愈；二是服用适当药物，尤其是中药的调理达到逐步痊愈或不恶化；三是恶化，恶化亦有两个方面，一是肝硬化，一是肝癌，或二者均有。从此来看，慢性乙肝确实是一个危险的疾病，不能认为小三阳或乙肝病毒携带者安全无事。   上述几则病例，同是乙肝病人，其结局有不同，在早期阶段坚持间断服用中药治疗，是可以治愈的。即使在恶变情况下，经过中西医结合治疗，并坚持服用中药，也是可以控制其不良发展，若拖延到晚期危重之时，情况则不乐观。   肝脏作为人体的解毒器官，当自身有病时，在饮食方面切忌增加其负担。慢性乙肝患者在生活调理的同时一定要配合药物治疗。相对来讲，中医从治未病角度出发，在治疗该病有其独特之处，张磊常用护肝法，同时注重用活肝通络药物。张磊指出只保肝不活肝，是治疗的缺陷，他用这一治疗法则，灵活变动方药，取得较好的疗效。(罗天帮)

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