□ 王波 张凌玲 辽宁中医药大学附属第三医院   曾连续治疗的几个重度抑郁伴焦虑的病人，他们在来诊之前都有两个共性：第一，拒绝西医，认为副作用大，怕治好了这个病引起其他病；第二，或多或少服用中药龙胆泻肝丸、黄连上清丸之类的药物，都以无效告终。   王某，男，61岁，自述精神恍惚，不能接熟人电话，接电话即大哭不止，不能自己。严重失眠，烦躁易怒，口苦，两肋胀痛，咽痛，心烦喜呕，舌尖红，舌体胖大，苔根白腻，脉弦沉无力。   据其病程日久，“伤寒五六日中风，往来寒热，胸肋苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之”；精神恍惚，喜悲伤，又可拟甘麦大枣汤治疗。而切其脉却脉沉而弱，又见精神低迷，语声无力。若为肝之实火，必然体质壮实，一派实象，但观其形态，虚则为多，猜想若真有肝火，龙胆泻肝之类泻火定当奏效，奈何功效皆无？思来想去，为处一方：小柴胡汤合吴茱萸汤加减：吴茱萸15克，西洋参10克，肉桂5克，当归25克，柴胡15克，黄芩12克，法半夏15克， 防风5克，羌活15克，炙甘草20克，生姜（硬币大）15片，7剂，水煎服。   二诊：诸症减轻。而后以甘麦大枣汤进退化裁。   通过这个病例，想谈谈“肝火”问题。现代人生活压力大，老百姓认为的生气上火事情的确不少。往往好多人都有这样的体会，越是吃清泻肝火的药物，身体越虚，火没治下来，体质反而不好了，为何呢？就是不知肝经也有寒证之理。   教科书上对肝经的寒证描述甚少，对肝经有寒的表现描述也不够透彻。肝的生理特点为主升发条达，主疏泄气机。这就有关键问题：肝的升发条达疏泄靠的是什么？答：肝的阳气。五脏六腑皆有阴阳，“阴阳者，天地之道也”，肝自然也不例外。肝“体阴而用阳”，肝藏阴血，但肝的生理功能主要是靠肝的阳气维持的，所以这里明确一个概念“肝阳”。大多数人认为，肝阳是不是“肝火”呢？当然不是，心阳是心火吗？肾阳是肾火吗？肝阳应该是肝的阳气，是“少火”，就是正气，所谓的“少火生气”。肝火是肝的邪火，是“壮火”，其实是病邪。21nx.com   更有一句话“气有余便是火”，那气不足呢，则可生寒。个人认为，肝的阳气受邪气激发可以化火，这是我们常说的肝火，应用清热泻火药治疗，而关键是病多久了，火还那么旺？一堆朽木，天天燃烧岂能有不灭之理？久病之人，阳气岂有不虚之说？所以久病之人，五脏阳气不足，也就出现了“三阴病”。所以从这个角度讲，肝阳不足，久而生寒是肯定存在的。   肝阳不足，生寒是第一步，肝阳不足生寒之后，又丧失了条达及升发疏泄的力量，就会出现“郁结”，就是常说的“肝气郁结”，这就是疾病第二步了。而这时候的治疗，往往单纯的疏肝解郁效果较差甚至是无效的。因为疏肝药物辛香燥烈，容易损伤正气。这个郁结，是因虚而郁，所以治疗上，要暖肝温肝，补气疏肝。这让我们想到《伤寒论》的朴姜夏草人参汤证的“补三消七”之法。疾病的第三步就是久郁化火，这个不论寒热，一郁肯定化火，这个火是邪火，而其表现也是一派“火象”，有烦躁等症状。唯有一点，脉来无力，久病而已。   肝寒自当采用温肝暖厥阴之术，吴茱萸汤主之。在此基础上，根据辨证加减化裁，才能起到较好的治疗作用。所以说，肝寒亦可见到肝火上炎，而不能单纯以龙胆泻肝汤治疗。   肝寒邪火广泛存在，莫把它当真为肝火，投以泻火药，失之远矣！(王波 张凌玲)  

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