霍某,男,54岁。于2016年4月7日初诊。   患者主诉便秘十年。十年前无明显诱因出现便秘,需常年服用果导、润肠丸后才能大便,便硬、燥结如羊屎。四肢冷,恶寒,头上汗出,口苦,眠差,小便可,饮食差,剑突下自觉痞硬,舌淡红苔黄腻,脉沉细数。   导师山西省孝义市中医院田雨河根据患者的症状,并结合舌脉认为该患者与《伤寒论》第148条:“头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结”相符合,即给予处方:

柴胡24克,桂枝10克,干姜10克,天花粉10克,牡蛎30克,姜半夏10克,黄芩10克。3剂,水煎服,分早晚空腹服用,隔日一剂。

  二诊(2016年4月14日):患者服上药后大便一日一次,成条并通畅;四肢冷好转,口苦减轻,睡眠、饮食均好转,舌淡少苔,脉弦滑。患者症状明显好转,继续予以上方3剂。煎服法同上。   2016年4月28日随访,患者停药后大便一直能够顺利排出,一日一次,未在服用泻下药。   按:患者以便秘为主诉来就诊,按中医内科学辨证分型,便秘可以分为实秘虚秘实秘中的肠胃积热便秘麻子仁丸气机郁滞型便秘六磨汤阴寒积滞型便秘大黄附子汤虚秘中的气虚便秘黄芪汤;血虚便秘润肠丸阴虚便秘增液汤阳虚便秘济川煎,很难想到应用柴胡桂枝干姜汤治疗便秘。   在跟随导师田雨河临床学习期间,他反复提到《伤寒论》原文148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也,脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”张仲景在这里虽然给出小柴胡汤,但从文中可知此为半在里半在外的阳微结证型,有用柴胡桂枝干姜汤可能。并且他多次提到冯世教授对本条的理解为“津液伤得严重,出现阳微结,下寒明显,则呈半表半里阴证,就该用柴胡桂枝干姜汤方,非他莫属。”所以在门诊上遇到便硬、燥结如羊屎,四肢冷,恶寒,头上汗出,口苦,眠差,小便可,饮食差,剑突下自觉痞硬,舌淡红苔黄腻,脉沉细数时,即认为病症为半表半里阴证之阳微结,应选柴胡桂枝干姜汤这一经典方。   导师田雨河还多次讲到胃肠道乃是人体之内管道也,犹如河流,若下游阻塞,上游必泛滥。荀子言:“,水为之而寒于水”,为什么水少而先结呢?这正是冯世教授所说的津液伤的严重而出现的阳微结,属于下寒严重。待到大地回春,雪消融,下游通则上游顺势而下,一泻千里。上方在温暖中阳的同时又振奋全身之阳气,此乃执中运已达四旁也。脾胃为中焦纽,中焦阳运升降有序,清升浊降,有何便秘耶?(王张艳)  《伤寒杂病论》

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