1 先辨病，后辨证，强调诊断的重要性
1. 1 诊断是基础
皮肤科疾病共有 1 400 余种 ［1 ］ ，种类繁多，诊 断对于指导临床治疗、判断疾病的预后转归非常 重要。皮肤上的疾患肉眼可见，手可触摸，为皮 肤病的诊断提供了便利条件，但皮肤病的表现复 杂，不同的疾病可以出现相同的皮疹，相同的疾 病又可出现不同的临床表现。在临床上用于描述 皮肤科的原发皮损和继发皮损不过 20 余种，实验 室检查手段相对局限，如何通过不同或相同、相 近、相似的皮损作出准确的临床诊断，非常考验 医师的水平。对疾病的诊断，需要基于对病史的 详细了解，对临证不同阶段的皮损变化，结合必 要的实验室检查，才能作出综合的判断。对于一 些复杂的、诊断不明确的疾病，应当辅以实验室 检查和皮肤试验。对于诊断明确的疾病，在进一 步研究的同时，也应当辅助现代医学的检查，进 一步明确其病理生理的变化 ［2- 3 ］ ，为今后的医学研 究奠定基础。
1. 2 证与病的关系
辨病把握的是疾病的本质，既包括现代医学的 诊断，也包括传统中医学的诊断。病不变而证常变， 病有定而证无定。病是疾病的根本，辨证不能离开 病的本质。邹老在临证之时，对每一位患者均进行 详细问诊，充分了解现病史、既往史、治疗经过及 饮食、二便、睡眠、月经等情况; 详细检查患者的 所有皮损，辅以触诊，并做详细的病历记录，最大 程度避免漏诊与误诊。
2 注重皮损辨证与整体辨证相结合，辨证与辨 病相结合
2. 1 辨证论治注意局部与整体的关系 辨证论治是中医治疗的重要原则之一。整体 辨证是综合患者的舌苔、脉象、生理机能等各方 面的表现对患者目前的证型所作的综合判断。皮 损辨证是通过患者局部皮肤的变化来判定患者证 型的虚实寒热，对于指导皮肤科疾病的临证用药 有着重要的意义。皮肤科疾病多以 “红、肿、热、 痒”等为临床表现，多表现为 “阳热证” ，但患者 的体质可能存在 “阴寒证” ，从而整体出现寒热错 杂的表现，在治疗上出现更复杂的情况。皮损辨 证不能脱离整体辨证，要在整体辨证的基础上结 合皮损辨证来进一步指导临床治疗。
2. 2 辨证与辨病相结合
在辨病的基础上进行辨证，是运用四诊合参 的方法与辨证的理论，对人体在致病因素影响下所出现的一系列症状进行观察和分析，从而确定 疾病的病因、病位、病性、病机以及患者的体质。 病概括了疾病的发生、发展、治疗、转归等多方 面的内容，证所代表的是患者在疾病现阶段的临 床表现，代表的是疾病的传变，邪之进退，正之 盛衰，药之宜否。因此，要先辨病，后辨证，在 疾病的不同阶段，根据证的变化选择针对性的治 疗药物，以提高临床疗效。
2. 3 慢性疾病，注意善后
皮损的出现是患者目前的主要临床表现，可 以把它当作 “标”治疗，但对于慢性、复发性疾 病，要注意 “本”的治疗，才能有效延长缓解期， 减少疾病复发。如治疗湿疹皮炎时，若患者处于 发作期，皮损发红，渗出明显，邹老常用龙胆泻 肝汤，佐以清热解毒利湿药物，如金银花、连翘、 茯苓、泽泻等药物。待疾病缓解，渗出消失，皮 损变暗，出现脱屑，邹老常加用健脾除湿药物， 以除湿胃苓汤加减。同时指导患者减少可能的诱 发和刺激因素。
3 强调外用药的重要性
3. 1 外用药的重要性
外用药是皮肤科的特色治疗方法。外用药可 直接作用于病变部位，起效迅速。在临床中需根 据不同皮疹，谨慎选用药物，对于提高临床疗效， 减少不良反应的发生至关重要。
3. 2 外用药的合理使用
邹老注重根据不同的皮损部位、皮疹特点选 用合适的剂型，除院内制剂、市售药物，也根据 皮损的情况灵活处以中药外洗方 ［4 ］ 。皮肤科的患 者经常存在皮肤敏感问题，用药不当，容易产生 刺激性反应。对于顽固、肥厚的皮损，可选择药 力较强的药物，涂擦力度较重。新发的、有炎性 反应的皮损，涂擦尽量柔和，要选择温和的药物。 同时，邹老很注重用药的方法，常根据病情变化 调整药用位置、轻重、用药次数、使用频率，并 指导患者合理使用。对于一些长期使用可能产生 依赖性或不良反应的药物，要控制使用时间。医 师对患者的用药指导可以增加患者的依从性，提 高临床疗效。 在银屑病的治疗中，邹老主要采取外用湿毒 膏、口服中药的方法，取得了良好的疗效 ［5 ］ ，包 括在头皮部位的银屑病，效果很好。
4 注重用药的细致调整和善后
邹老临诊多给予中药汤药口服，复诊时注重 对药物的细致调整，常调整 3 ～ 5 味药。对于诊断 相同的患者，常以相对固定的基础方辨证加减。 邹老常言，基础方是在多年实践经验的基础上总 结而成，代表对该类疾病治疗用药的 “理、法” ， 如 “清热解毒、益气养血、活血化瘀”等，对大 多数患者是切实有效的。而随证加减的药物，往 往根据患者的个人体质、具体病情、兼夹症状、 用药反应加以调整。即使显效较慢，邹老也较少 对方子做大幅调整。邹老认为，中药相对起效较 慢，不宜轻易否定用药思路，若诊断和辨证无误， 则治则治法无需改变，只需根据病情在用药上不 断细致调整。正是在把握正确的治疗方向，并随 着病情变化对药物做出细致调整的状态下，大多 数患者逐渐好转，最终痊愈。
对于慢性易于反复的疾病，在患者痊愈之际， 邹老会叮嘱患者可能的诱发因素，嘱咐患者在生 活中需要注意的事项，尽可能减少疾病的复发。 但是不提倡过度的饮食禁忌，以免造成患者营养 的不均衡，或者带来不必要的心理负担。
参考文献
［ 1］ 赵辨 . 临床皮肤病学［M］ . 南京: 江苏科学技术出版 社: 1.
［ 2］ 邹铭西， 李香， 戴自炘， 等 .“克银方” 治疗银屑病表皮 超微结构的观察［ J］ . 中医杂志， 1981( 4) : 265- 267.
［ 3］ 朱仁康， 邹铭西， 李博鑑， 等 .“克银方” 治疗银屑病的 临床研究进展—附 263 例临床观察［J］. 中医杂志， 1981( 9) : 671- 673.
［ 4］ 邹铭西 . 湿疹治疗宜辨证辨病相结合［ J］ . 中国中西 医结合杂志， 2008， 28( 8) : 680- 681.
［ 5］ 郭小舟， 贾从心 . 邹铭西治疗银屑病经验［ J］ . 中医杂 志， 2007， 48( 9) : 787- 788.
作者简介: 刘青云，女，45 岁，硕士，副主 任医师。研究方向: 中西医结合治疗皮肤病。
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