1 病历介绍
患儿，女，5 个月，2015 年 8 月 6 日初诊。主 诉: 反复惊厥 3 个月。患儿系第 1 胎第 1 产，足月 顺娩，围产期无异常，否认家族遗传病史。患儿 2 个月时首发惊厥，表现为日间突然双目凝视，呼之 不应，右侧肢体抖动，持续 3 ～4s，自行缓解后入 睡，醒后如常，无发热，每日发作 2 次。3 个月时 发作形式改变，表现为日间睡眠中突然觉醒，双目 向右凝视，四肢强直抖动，伴有眨眼、面部肌肉抽 动，持续约 1min 缓解，每日发作 2 次。3 个月 2 周龄时发作形式再次改变，表现为日间睡眠中突然 觉醒，双眼凝视，双上肢向上屈曲外展，双腿强直 阵挛，双足内翻，成串发作，每次 10 余下，持续 约 1min，每日 2 串。MＲI 检查未见明显异常，血、 尿遗传代谢疾病筛查未见异常，视频脑电图为正常 脑电图。先后予以 “左乙拉西坦片、托吡酯片、 促肾上腺皮质激素 ( ACTH) 、维生素 B 6 片、强的 松片”抗癫痫治疗，抽搐控制不理想。患儿 4 个 月时查视频脑电图示睡眠期多灶性棘/尖波。4 个 月 2 周龄时，患儿痉挛发作加重，每次数 10 下， 持续 5 ～ 7min，每日 2 ～ 5 串，发作时面红，呼吸 增快，发作缓解后入睡。患儿发病前运动发育正 常，发病后精神运动发育停滞，至今抬头不稳，不 能翻身，不能坐，双手不能主动取物。饮食良好， 人工喂养，未添加辅食，二便可。
入院查体: 头围 40cm，眼神交流一般，皮肤 黏膜未见牛奶咖啡斑、色素脱失斑，心肺、腹部无 阳性体征，咽不红，四肢肌力Ⅴ级，肌张力稍低， 右下肢活动度较左下肢少，四肢末梢温。双膝腱反 射、跟腱反射对称引出，双巴氏征阳性。刻诊: 精 神反应可，面色 白，无光泽，虚胖，肢体软，平 时活动少，舌淡、苔薄白，指纹淡紫。
入院后复查脑电图示: 睡眠期发作 2 次，可见 全导 2 ～3 个尖波后高波幅慢波，其上可见短阵快 波节律，持续约 1s，间隔 1 ～ 8s 后重复出现，随 间隔时间缩短，尖波波幅逐渐升高，持续 6min， 转为深睡眠脑电图; 发作间期可见全导爆发性高幅 尖波、慢波，持续 0. 5 ～1s。复查颅脑 MＲI 示脑外 间隙稍增宽。患儿进行癫痫相关的基因检测，所用 基因包包含与癫痫相关的 371 个基因的编码外显 子，其中包括 CDKL5 基因。基因检测结果显示: CDKL5 基因 ( c. 2648_ 2651 缺失) 杂合突变; 父 母未发现该基因突变，为自发突变。西医诊断: 早发性癫痫性脑病 ( 婴儿痉挛症) 。中医诊断: 痫证 ( 阴痫) ; 证属脾肾阳虚，痰蒙清窍; 治以温阳豁 痰、熄风止痉。处方: 炮附片 3g，细辛 2g，鹿茸 1g，石菖蒲 6g，全蝎 6g，炒僵蚕 6g，制远志 6g， 清半夏 6g，陈皮 6g，茯苓 10g，党参 6g，甘草 6g。20 剂，每日 1 剂，水煎服。服用中药期间渐 减停用左乙拉西坦、强的松，继续口服托吡酯片 ( 每次 25mg，每日 2 次) 。
2015 年 8 月 26 日二诊: 患儿发作减少至 2 天 1 ～2 次，每次持续时间 1 ～ 3min。发作期间精神 状态好，活动较前增多，睡眠好。并有翻身意识， 双手有主动动作。效不更方，继续服用 30 剂。患 儿出院后，继续间断服用此处方，口服托吡酯片 ( 每次 25mg，每日 2 次) 。2015 年 12 月随访时 ( 出院 1 个月) ，已有 20 余日未发作，且活动量增 多，能向左侧翻身，与父母眼神交流增加，双手有 主动抓握的动作。
2 讨论
CDKL5 基因定位于 Xp22. 13，有20 个外显子， 其编码蛋白由 1030 个氨基酸组成。2003 年 Kals- cheuer 等 ［3 ］ 首次将 CDKL5 基因与疾病联系起来， 报道 2 例女性痉挛患儿中发现 CDKL5 基因突变， 其临床表现为严重惊厥、全面性发育迟滞和重度智 力低下。目前已有 80 多种的 CDKL5 基因突变类 型，受累患儿多为散发病例，以女性患儿自发突变 为主，少见男性患儿。具有 CDKL5 基因突变的癫 痫性脑病也称为 CDKL5- 相关脑病，Bahi- Buisson 等 ［4 ］ 总结以往病例发现，CDKL5- 相关脑病患儿的 癫痫发作可以分为 3 个阶段: 第 1 阶段为出生后 3 个月内惊厥，反复发作，脑电图发作间期正常; 第 2 阶段为婴儿痉挛，脑电图可以高幅失律为特征; 第 3 阶 段 发 展 至 难 治 性 强 直 或 肌 阵 挛 癫 痫。 CDKL5- 相关脑病男女患儿比例悬殊，表型与性别 关系密切，这应与 X- 连锁显性遗传有关。本例报 道女婴 CDKL5 基因发现 c. 2648_ 2651 缺失的杂合 突变，为新生突变。该患儿病史特点: 女性，出生 后 2 个月起病，初期反复部分性惊厥发作，渐出现 痉挛发作，伴有明显的精神运动发育迟滞，结合基 因检测符合 CDKL5 基因突变的癫痫性脑病。该患 儿就诊本院之前，先后应用西药控制癫痫发作，效 果欠佳。患儿家属曾寻求当地中医治疗，以柔肝止 痉为治疗大法，发作控制仍不理想。
根据病理体质分析，该患儿精神较弱，精神运 动发育迟滞，形体虚胖，舌淡苔白，属于脾肾阳虚 的病理体质 ［5 ］ 。小儿痫证的辨证应首分阴阳，该 患儿抽搐频繁发作，经久不愈当属于阴痫范畴。痫 证的基本病机为痰浊内伏、气逆风动。痰浊的来源 为脾虚失运，小儿 “脾常不足”易于湿聚为痰， 再感受惊、恐、食积、发热等诱因而至气机逆乱。 痰随气逆，蒙蔽清窍可致神昏，引动肝风可见抽 搐，因此，小儿阴痫以豁痰开窍、调气熄风为主。 本例患儿 5 月龄，病程已达 3 个月，且发作频繁， 每次抽搐 5 ～7min，结合舌象、指纹等辨证属于脾 肾阳虚，温煦乏力，痰浊日久不化，故发作经久不 愈的阴痫。治以温阳豁痰、熄风止痉为法，应用自 拟方随症加减，方中附子为大辛大热之品，可通行 十二经络，温五脏之阳; 细辛搜剔，辅助附子温散 深入少阴之寒邪，共温肾阳，为君药; 鹿茸为血肉 有情之品，味甘、咸，生精补髓，养血益阳，石菖 蒲辛温芳香，豁痰理气，开窍宁神，两药合用，填 精益髓，豁痰开窍; 全蝎、僵蚕熄风止痉、化痰通 络; 远志安神定志，半夏燥湿化痰，陈皮理气健 脾; 茯苓健脾补中，配合石菖蒲健脾顺气，涤痰开 窍; 党参甘平，补中益气，辅助附子温补脾阳以化 痰; 甘草甘平，调和诸药，并可健脾化痰，佐制附 子、全蝎、半夏的毒性。诸药合用，共奏温阳豁 痰、熄风止痉之效，以达标本兼施之旨。
对于不明原因的早发癫痫性脑病，基因检测既 可帮助明确癫痫的病因，又可对疾病进行风险评 估，不失为一种好的诊断方法。此类患儿大多对抗 癫痫药物治疗效果不佳，促肾上腺皮质激素和生酮 饮食对控制发作也未见明显疗效，因此，使用中医 药辨证治疗能取得一定疗效。
参考文献
［ 1］ 赵滢， 章清萍， 包新华． 早发性癫痫脑病遗传学研究进 展［ J］ ． 中国实用儿科杂志， 2015， 30( 4) : 310- 314．
［ 2］ 庄嘉鑫， 吴小慧， 林彩梅， 等． 类细胞周期蛋白依赖性蛋 白激酶 5 基因突变相关癫痫性脑病 1 例［ J］ ． 中国实用 儿科杂志， 2015， 30( 7) : 559- 560．
［ 3］ KALSCHEUEＲ VM， TAO J， DONNELLY A， et al． Disrup- tion of the serine/threonine kinase 9 gene causes severe X- linked infantile spasms and mental retardation［J］ ． Am J Hum Genet， 2003， 72( 6) : 1401- 1411．
［ 4］ BAHI- BUISSON N， BIENVENU T． The three stages of epi- lepsy in patients with CDKL5 mutations［J］ ． Epilepsia， 2008， 49( 6) : 1027- 1037．
［ 5］ 王伟， 马融． 马融体质辨证在小儿癫痫治疗中的应用 ［ J］ ． 中医杂志， 2012， 53( 7) : 611- 613．
作者：马融 朴香
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