近十多年来，瘀毒互结、从化成为冠心病及其他血栓性疾病研究领域的一个热点，相关临床和基础研究皆获得一定进展，但对“瘀毒”内涵及其相应治疗方法还有待进一步梳理和辨析。 “瘀毒”概念辨析 “瘀毒”含义主要有二：一指瘀、毒两种病因病机共存，此时“毒”不是指某个单一、具体的致病因素，而是对性质险恶、胶结难愈、危害较大的一类病邪的概括，是包含病因及临床表征的一个病理概念；二指瘀血日久蕴结而化毒，此时“瘀毒”是一种有“瘀”特征的内毒，它在瘀的基础上化生，保留了瘀的基本特征。 冠心病“瘀毒致变”假说认为“瘀久化热则可酿生毒邪”，“毒”为一个相对独立的表现形式；痰、湿、浊、寒等兼夹之邪日久不去，亦可从化为毒。冠心病稳定期未发生急性心血管事件时，以血脉瘀阻为主，内生毒邪多为“潜毒”；如迁延日久、失治误治，则正消毒长，一旦外因引动，毒邪发生量到质的变化，则可“毒瘀搏结、痹阻心脉、蚀脉伤肌”。由此可知，“瘀毒致变”假说中“瘀毒”的内涵是瘀、毒两种病因的共存及其在心血管事件发生中的转变从化。 “瘀毒”并论是毒邪常依附于瘀血等有形病理产物，而瘀血贯穿于冠心病发病的整个环节，因此毒邪依附于瘀血而成“瘀毒”是冠心病中毒邪存在的最常见形式。此外，“瘀毒”并论还能更加凸显瘀毒互生、毒瘀搏结在冠心病急性心血管事件发生中的关键作用。 “毒”在冠心病发病中的现代诠释 “毒”的概念经历了从病因到病机的转变。病因之“毒”是具体的，有物质的属性；而病机之“毒”是抽象的，是中医解释复杂问题的理论工具。 病因之毒 病因之毒包括外毒与内毒。外毒如疱疹病毒、肺炎支原体、巨细胞病毒等，与动脉硬化的发生发展有一定的关系；内毒则泛指脏腑功能和气血运行失常，体内生理或病理产物不能及时排出，蕴积过多，以致败坏形体的一类致病因素，现多以炎症反应、组织坏死等来诠释冠心病的内毒，并将其作为中药治疗冠心病疗效评价的指标之一。 仍有一些问题值得探讨：首先，“毒瘀互结从化”的表征尚未达成共识。目前，常以血小板、凝血—纤溶系统指标等表征瘀，以组织坏死、炎症因子等表征毒，但表征瘀与毒两者联系的指标未充分挖掘。现代医学研究显示，血小板激活后可释放P选择素等促炎因子，即瘀可化毒；而炎症因子如C反应蛋白也能促进内皮细胞处的组织因子表达，促进血栓形成，即毒可致瘀。 第二，确定毒邪内涵的理化指标需要统一标准。参与斑块破裂、血栓形成、组织坏死等过程的各种因子种类繁多，并非所有相关指标都能用来表征毒邪。我们认为，具有危险分层及预后评估价值的指标当为首选，如超敏C反应蛋白。 第三，炎症反应与中医毒邪不可完全等同。炎症反应贯穿动脉粥样硬化发生发展全过程，最早期的动脉粥样硬化病变叫旨质条纹即是典型的炎症反应。动脉粥样硬化斑块处于稳定状态，无急性心血管事件发生时，临床并不会表现出骤发性、酷烈性等毒邪致病特点。我们认为，以引起斑块破裂、血栓形成的炎症介质瀑布来诠释毒的内涵较为妥当。此外，是否可以考虑引入“潜毒”的概念，以表征尚在量变、蓄势待发阶段的“毒”，与急性心血管事件发作之骤发性、酷烈性的“毒”区分开来，值得进一步探讨。 病机之毒 病机之毒重在强调疾病的严重程度和发展、转归、预后。在“瘀毒致变”假说基础上，陈可冀等从宏观临床表征和微观理化指标变化两方面，建立了冠心病稳定期患者因毒致病的辨证诊断量化标准。首先，症状中的重度口苦及舌象中的舌质、舌苔、舌色等的判断受观察者主观影响较大，未来推广中应加入概念解释、比色卡等相对客观的方法，提高判断的准确性和一致性；其次，心率增快、吸烟史、肾功能不全病史等均已证实与心血管疾病发生相关，不仅可量化，且与“毒”之酷烈性、秽浊性等有相似处，可否加入瘀毒证诊断标准，值得进一步在大样本队列研究中加以证实。 热、毒、炎症与清热解毒 历代医家多认为温、热、火、毒只是轻重程度有所不同。热之浅者谓之温，温盛则成热，热极则成毒，故在中医学中常热毒相称，治疗时也常用清热解毒之法。炎症是机体对于相关刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍，与中医理论中的热毒似可通应。 热毒也是冠心病的一个重要的病因病机。然而，炎症是某些疾病微观的病理过程，中医临床强调宏观辨证论治，只要方证契合，不管是清热解毒还是宣痹通阳，都可改善冠心病炎症因子等微观病理指标。因此，清热解毒治疗冠心病的疗效评价不应仅局限于抑制炎症反应，应多元化。 我们认为，未来机制研究应以活血解毒药配伍为切入点逐渐深入，如清热解毒药配伍活血化瘀药比单纯的活血化瘀药抗炎效果更佳，可能通过不同机制发挥协同作用；抑制炎症反应是清热解毒中药的类效应，不同清热解毒药作用靶点是否相似也需要进一步研究。 从“毒”论治冠心病 在治疗层面，解毒方药多集中在清热方药。但应明确，在和“毒”有关的病症治疗上，不应局限于清热解毒，而应随证治之。 有研究显示，冠心病的病机在血瘀基础上向毒证转化时，心血管事件发生风险增加，因此活血解毒当是冠心病瘀毒证的基本治法，但解毒药应用的时机亦是值得探讨的问题。如尚未瘀久化毒，过用苦寒解毒之品，可有凝郁气机、损伤胃气等弊端。对于符合冠心病因毒致病辨证标准、具有化毒趋势的患者，应酌用解毒之品，以求未“毒”先清、先化，可选用清透解毒药物，如金银花、连翘、野菊花等，防止毒邪致变又不致遏邪伤正。若蕴毒已成，当及时应用清热解毒药，如黄连、穿心莲、大黄、虎杖等。（李圣耀 冒慧敏 薛梅 高铸烨 徐浩 史大卓 中国中医科学院）
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