中西医结合治疗变应性血管炎合并玫瑰糠疹1例

1 病案介绍

患者,女,16 岁,主因 “躯干、四肢皮疹反 复发作近 1 个月,加重 1 天”于 2015 年 10 月 27 日以 “血管炎、玫瑰糠疹”收入院。患者 2015 年 9 月因感冒、睡眠不佳服用 VC 银翘片、阿莫西林、 氨咖黄敏片、刺五加片、养血安神片等药物,双 下肢出现瘀点、瘀斑,同时躯干出现大量红斑伴 脱屑、瘙痒。于当地医院诊断为 “过敏性紫癜、 玫瑰糠疹” ,予氯雷他定片、扑尔敏等抗过敏治疗 效果不明显,口服汤药治疗,玫瑰糠疹减轻,过 敏性紫癜逐渐加重,泛发至双上肢。2015 年 10 月 17 日至承德某医院住院治疗,静脉滴注复方甘草 酸铵、舒普深,口服双密达莫、复方芦丁、盐酸 西替利嗪,皮疹稍缓解。2015 年 10 月 26 日患者 为明确诊断来京治疗,路途劳累后皮疹加重,遂 来我院就诊。入院症见: 面、躯干、四肢大量皮 疹,双下肢皮疹部分破溃、疼痛,无腹痛关节 痛、发热、胸闷憋气,纳可,二便可。既往体健。 常规查体未见异常。皮科查体: 面部、躯干、双 上肢近端泛起豆粒至钱币大小玫红斑片、斑丘疹, 部分长轴与皮纹走向一致,覆细小鳞屑,部分融 合成片; 双下肢、双上肢远端密集针尖至豆粒、 甲片大小紫红或暗紫斑、丘疹,压之不褪色,部 分顶端有干涸性血疱,结血,以双小腿、足踝 为重。舌质红,苔黄腻,脉滑,咽部轻度充血。

尿常规: 酮体( + / - ) ,比重1. 002; 血常规: PLT 391 ×10 9 /L,血小板压积( PCT) 0. 35%; 生化: 钙 ( Ca) 2. 87 mmol/L,丙氨酸氨基转移酶( ALT) 41 U/L; C 反应蛋白( CRP) 13. 00 mg/L; 抗核抗体 ( ANA1) 100。胸片、腹部超声、心电图、免疫功 能、感染四项、便常规 + 潜血均( - ) 。小腿皮疹 病理报告( 外院) : 表皮角化过度,棘层萎缩变薄; 真皮浅中层血管壁增厚,纤维素样变性,血管周 围有较多中性粒细胞浸润,并可见核尘,符合白 细胞碎裂性血管炎。西医诊断: 变应性血管炎合 并玫瑰糠疹。治疗: 静脉滴注5%葡萄糖250 mL + 维生素 C 3 g( 华润双鹤药业股份有限公司,国药准 字 H11020640) + 葡萄糖酸钙 20 g( 四川美大康华 康药业有限公司,国药准字 H51023153) ,每日 1 次,连用 2 周; 0. 9%氯化钠注射液 250 mL + 美能 注射液 60 mL( 日本米诺发源制药株式会社,国药 准字 J20130071) ,每日1 次,连用2 周; 口服咪唑 斯汀 10 mg( 西安杨森制药有限公司,国药准字 J20130111) ,每日 1 次; 盐酸西替利嗪 10 mg( 鲁 南贝特制药有限公司,国药准字 H200000379) ,每 晚 1 次; 复方芦丁片 2 片( 天津力生制药股份有限 公司,国药准字 H12020174) ,每日 3 次。中医诊 断: 葡萄疫风热疮; 辨证: 热毒炽盛,血热妄 行; 治则: 清热解毒凉血止血,处方以凉血五 根汤加减,方药组成: 地黄20 g,牡丹皮15 g,赤 芍 15 g,紫草15 g,茜草 15 g,大青叶 10 g,板蓝 根 15 g,白茅根30 g,大蓟15 g,小蓟15 g,血余 炭 15 g,甘草10 g,忍冬藤15 g,连翘15 g,黄柏 15 g,川牛膝 15 g。4 剂,每日 1 剂,水煎分服。 嘱患者制动,软质清淡饮食。

2015 年 10 月 31 日二诊: 患者无新发皮疹, 原皮疹颜色转为淡暗,四肢瘀点瘀斑部分消退, 血疱结; 躯干、面部皮疹色红,脱屑。去大青 叶、板蓝根连翘血余炭,加藕节炭 15 g、生槐 花 10 g,玄参 10 g,以加强清热凉血止血之功。 7 剂,每日 1 剂,水煎分服。

2015 年 11 月 7 日三诊: 患者四肢部分结脱 落,留有暗褐色色素沉着; 面部、躯干部大片淡 红色斑片,少量脱屑,时瘙痒。舌红,苔黄腻, 脉滑。据舌脉及症状、体征,仍热毒炽盛较盛, 前方去忍冬藤,加拳参10 g、白花蛇舌草 30 g、白鲜皮 10 g 加强清热凉血解毒止痒之功,并加茯苓茯苓皮健脾除湿。14 剂,每日 1 剂,水煎分服。 2015 年 11 月 21 日四诊: 患者血基本脱落, 予静脉滴注 5%葡萄糖 250 mL + 丹红注射液 20 mL ( 山东丹红制药有限公司,国药准字 Z20026866) , 每日 1 次,以加强活血化瘀之功。口服复方芦丁 片,继续口服凉血活血解毒汤药,方药组成: 地 黄 30 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,紫草15 g,茜草 15 g,白茅根 30 g,甘草 10 g,忍冬藤 30 g,黄柏 15 g,川牛膝 15 g,生槐花 15 g,拳参 10 g,茯苓 15 g,玄参 15 g,白鲜皮 10 g。嘱患者适当下床活 动,逐渐增加活动量。14 剂,每日 1 剂,水煎 分服。

2015 年 12 月 5 日五诊: 患者一般情况好,无 新发皮疹,原皮疹大部分消退。查体: 面部散在 淡红斑,上覆少量细小鳞屑,躯干少量淡褐斑, 双下肢散在米粒至豆粒大小淡褐斑。辅助检查: 血 常规: PLT 334 ×10 9 /L,嗜酸粒细胞百分比( EO%) 5. 7%。生化: ALT 40. 5 U/L。CRP 2. 00 mg/L。尿 常规、便常规 + 潜血均( - ) 。嘱出院继续汤药治 疗,电话随访2 个月无复发。

2 讨论

变应性血管炎合并玫瑰糠疹临床上比较少见。 变应性血管炎主要累及毛细血管、微静脉、微动 脉的小血管坏死性( 白细胞碎裂性) 血管炎,以青 年女性居多 [1 ] 。临床特征包括下肢斑丘疹、丘疹、 可触及性紫癜、分团、结节或微溃疡等。病因不 明,可能与药物、食物、感染相关。本病的发病 机制为Ⅲ型变态反应,典型的病理表现为真皮内 部分血管壁纤维蛋白样坏死,血管壁红染、碎裂, 血管腔内血栓形成,红细胞外渗; 血管周围大量 中性粒细胞浸润,并有大量核尘 [2 ] 。治疗上对仅 有散在紫斑而无系统性损害的小血管炎患者可选 择支持治疗,如抗组胺药物、非甾体抗炎药等。 当皮损呈严重的皮肤溃疡或大水疱,或有严重的 系统受累时,需用中等剂量以上的泼尼松、免疫 抑制剂等。玫瑰糠疹是一种红斑鳞屑性急性炎症 性皮肤病,以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑丘疹为特 征,多见于青年人,病程呈自限性 [1 ] 。其病因不 明,可能与感染、药物、自身免疫、过敏等因素 相关,发病机制与细胞免疫相关。本病有自限性, 故以对症治疗为主。本例患者两病并发确实少见, 暂未检索到国内外相关文献报道。有研究 [3 ] 表明 在变应性皮肤白细胞破碎性血管炎中 IL- 4 水平上 调,IFN- γ 无变化,提示血管炎发生可能为辅助 T 细胞 2( Th2) 模式。而对于玫瑰糠疹的发病目前多 认为与感染后诱发的细胞免疫平衡失调有关 [4 ] 。 本案的发病机制考虑可能与患者感冒及不当用药 相关,激活了细胞免疫系统,两者的相关性有待 进一步探讨。

本案患者因无系统损害,故全程未用激素及 免疫抑制剂,以中药治疗为主,辨证为血热炽盛, 治法以清热凉血贯穿始末,以地黄牡丹皮、赤 芍、紫草茜草为基本方,初期加板蓝根大青 叶、大蓟小蓟白茅根血余炭等加强清热凉 血解毒止血之功,中期加茯苓茯苓皮健脾除湿, 以扶正祛邪,后期加丹参红花凉血活血。对单 一皮肤损害的病变,可考虑中药治疗,以减少激 素、免疫抑制剂的不良反应。

参考文献

[ 1] 赵辨 . 中国临床皮肤病学[ M] . 4 版 . 南京: 江苏科学 技术出版社, 2013: 869- 873.
[ 2] 常建民 . 白细胞碎裂性血管炎[ J] . 临床皮肤科杂志, 2007, 36( 1) : 63- 64.
[ 3] 陆小年, 苏嫜, 陈明华, 等 . 皮肤血管炎患者血清白介 素- 4 和 γ 干扰素水平与疾病活动性的相关研究[J] . 临床皮肤科杂志, 2004, 33( 4) : 219- 220.
[ 4] 梁津宁, 王秀敏 . 玫瑰糠疹发病机制的研究进展[ J] . 医学综述, 2009( 18) : 2786- 2787.

作者简介: 赵丽丽,女,34 岁,硕士研究生, 主治医师。研究方向: 湿疹、银屑病的中西医结 合治疗。

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