1 病案介绍
患者，女，16 岁，主因 “躯干、四肢皮疹反 复发作近 1 个月，加重 1 天”于 2015 年 10 月 27 日以 “血管炎、玫瑰糠疹”收入院。患者 2015 年 9 月因感冒、睡眠不佳服用 VC 银翘片、阿莫西林、 氨咖黄敏片、刺五加片、养血安神片等药物，双 下肢出现瘀点、瘀斑，同时躯干出现大量红斑伴 脱屑、瘙痒。于当地医院诊断为 “过敏性紫癜、 玫瑰糠疹” ，予氯雷他定片、扑尔敏等抗过敏治疗 效果不明显，口服汤药治疗，玫瑰糠疹减轻，过 敏性紫癜逐渐加重，泛发至双上肢。2015 年 10 月 17 日至承德某医院住院治疗，静脉滴注复方甘草 酸铵、舒普深，口服双密达莫、复方芦丁、盐酸 西替利嗪，皮疹稍缓解。2015 年 10 月 26 日患者 为明确诊断来京治疗，路途劳累后皮疹加重，遂 来我院就诊。入院症见: 面、躯干、四肢大量皮 疹，双下肢皮疹部分破溃、疼痛，无腹痛、关节 痛、发热、胸闷憋气，纳可，二便可。既往体健。 常规查体未见异常。皮科查体: 面部、躯干、双 上肢近端泛起豆粒至钱币大小玫红斑片、斑丘疹， 部分长轴与皮纹走向一致，覆细小鳞屑，部分融 合成片; 双下肢、双上肢远端密集针尖至豆粒、 甲片大小紫红或暗紫斑、丘疹，压之不褪色，部 分顶端有干涸性血疱，结血痂，以双小腿、足踝 为重。舌质红，苔黄腻，脉滑，咽部轻度充血。
尿常规: 酮体( + / － ) ，比重1. 002; 血常规: PLT 391 ×10 9 /L，血小板压积( PCT) 0. 35%; 生化: 钙 ( Ca) 2. 87 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶( ALT) 41 U/L; C 反应蛋白( CＲP) 13. 00 mg/L; 抗核抗体 ( ANA1) 100。胸片、腹部超声、心电图、免疫功 能、感染四项、便常规 + 潜血均( － ) 。小腿皮疹 病理报告( 外院) : 表皮角化过度，棘层萎缩变薄; 真皮浅中层血管壁增厚，纤维素样变性，血管周 围有较多中性粒细胞浸润，并可见核尘，符合白 细胞碎裂性血管炎。西医诊断: 变应性血管炎合 并玫瑰糠疹。治疗: 静脉滴注5%葡萄糖250 mL + 维生素 C 3 g( 华润双鹤药业股份有限公司，国药准 字 H11020640) + 葡萄糖酸钙 20 g( 四川美大康华 康药业有限公司，国药准字 H51023153) ，每日 1 次，连用 2 周; 0. 9%氯化钠注射液 250 mL + 美能 注射液 60 mL( 日本米诺发源制药株式会社，国药 准字 J20130071) ，每日1 次，连用2 周; 口服咪唑 斯汀 10 mg( 西安杨森制药有限公司，国药准字 J20130111) ，每日 1 次; 盐酸西替利嗪 10 mg( 鲁 南贝特制药有限公司，国药准字 H200000379) ，每 晚 1 次; 复方芦丁片 2 片( 天津力生制药股份有限 公司，国药准字 H12020174) ，每日 3 次。中医诊 断: 葡萄疫、风热疮; 辨证: 热毒炽盛，血热妄 行; 治则: 清热解毒、凉血止血，处方以凉血五 根汤加减，方药组成: 地黄20 g，牡丹皮15 g，赤 芍 15 g，紫草15 g，茜草 15 g，大青叶 10 g，板蓝 根 15 g，白茅根30 g，大蓟15 g，小蓟15 g，血余 炭 15 g，甘草10 g，忍冬藤15 g，连翘15 g，黄柏 15 g，川牛膝 15 g。4 剂，每日 1 剂，水煎分服。 嘱患者制动，软质清淡饮食。
2015 年 10 月 31 日二诊: 患者无新发皮疹， 原皮疹颜色转为淡暗，四肢瘀点瘀斑部分消退， 血疱结痂; 躯干、面部皮疹色红，脱屑。去大青 叶、板蓝根、连翘、血余炭，加藕节炭 15 g、生槐 花 10 g，玄参 10 g，以加强清热凉血止血之功。 7 剂，每日 1 剂，水煎分服。
2015 年 11 月 7 日三诊: 患者四肢部分结痂脱 落，留有暗褐色色素沉着; 面部、躯干部大片淡 红色斑片，少量脱屑，时瘙痒。舌红，苔黄腻， 脉滑。据舌脉及症状、体征，仍热毒炽盛较盛， 前方去忍冬藤，加拳参10 g、白花蛇舌草 30 g、白鲜皮 10 g 加强清热凉血解毒止痒之功，并加茯苓、 茯苓皮健脾除湿。14 剂，每日 1 剂，水煎分服。 2015 年 11 月 21 日四诊: 患者血痂基本脱落， 予静脉滴注 5%葡萄糖 250 mL + 丹红注射液 20 mL ( 山东丹红制药有限公司，国药准字 Z20026866) ， 每日 1 次，以加强活血化瘀之功。口服复方芦丁 片，继续口服凉血活血解毒汤药，方药组成: 地 黄 30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草15 g，茜草 15 g，白茅根 30 g，甘草 10 g，忍冬藤 30 g，黄柏 15 g，川牛膝 15 g，生槐花 15 g，拳参 10 g，茯苓 15 g，玄参 15 g，白鲜皮 10 g。嘱患者适当下床活 动，逐渐增加活动量。14 剂，每日 1 剂，水煎 分服。
2015 年 12 月 5 日五诊: 患者一般情况好，无 新发皮疹，原皮疹大部分消退。查体: 面部散在 淡红斑，上覆少量细小鳞屑，躯干少量淡褐斑， 双下肢散在米粒至豆粒大小淡褐斑。辅助检查: 血 常规: PLT 334 ×10 9 /L，嗜酸粒细胞百分比( EO%) 5. 7%。生化: ALT 40. 5 U/L。CＲP 2. 00 mg/L。尿 常规、便常规 + 潜血均( － ) 。嘱出院继续汤药治 疗，电话随访2 个月无复发。
2 讨论
变应性血管炎合并玫瑰糠疹临床上比较少见。 变应性血管炎主要累及毛细血管、微静脉、微动 脉的小血管坏死性( 白细胞碎裂性) 血管炎，以青 年女性居多 ［1 ］ 。临床特征包括下肢斑丘疹、丘疹、 可触及性紫癜、分团、结节或微溃疡等。病因不 明，可能与药物、食物、感染相关。本病的发病 机制为Ⅲ型变态反应，典型的病理表现为真皮内 部分血管壁纤维蛋白样坏死，血管壁红染、碎裂， 血管腔内血栓形成，红细胞外渗; 血管周围大量 中性粒细胞浸润，并有大量核尘 ［2 ］ 。治疗上对仅 有散在紫斑而无系统性损害的小血管炎患者可选 择支持治疗，如抗组胺药物、非甾体抗炎药等。 当皮损呈严重的皮肤溃疡或大水疱，或有严重的 系统受累时，需用中等剂量以上的泼尼松、免疫 抑制剂等。玫瑰糠疹是一种红斑鳞屑性急性炎症 性皮肤病，以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑丘疹为特 征，多见于青年人，病程呈自限性 ［1 ］ 。其病因不 明，可能与感染、药物、自身免疫、过敏等因素 相关，发病机制与细胞免疫相关。本病有自限性， 故以对症治疗为主。本例患者两病并发确实少见， 暂未检索到国内外相关文献报道。有研究 ［3 ］ 表明 在变应性皮肤白细胞破碎性血管炎中 IL- 4 水平上 调，IFN- γ 无变化，提示血管炎发生可能为辅助 T 细胞 2( Th2) 模式。而对于玫瑰糠疹的发病目前多 认为与感染后诱发的细胞免疫平衡失调有关 ［4 ］ 。 本案的发病机制考虑可能与患者感冒及不当用药 相关，激活了细胞免疫系统，两者的相关性有待 进一步探讨。
本案患者因无系统损害，故全程未用激素及 免疫抑制剂，以中药治疗为主，辨证为血热炽盛， 治法以清热凉血贯穿始末，以地黄、牡丹皮、赤 芍、紫草、茜草为基本方，初期加板蓝根、大青 叶、大蓟、小蓟、白茅根、血余炭等加强清热凉 血解毒止血之功，中期加茯苓、茯苓皮健脾除湿， 以扶正祛邪，后期加丹参、红花凉血活血。对单 一皮肤损害的病变，可考虑中药治疗，以减少激 素、免疫抑制剂的不良反应。
参考文献
［ 1］ 赵辨 . 中国临床皮肤病学［ M］ . 4 版 . 南京: 江苏科学 技术出版社， 2013: 869- 873.
［ 2］ 常建民 . 白细胞碎裂性血管炎［ J］ . 临床皮肤科杂志， 2007， 36( 1) : 63- 64.
［ 3］ 陆小年， 苏嫜， 陈明华， 等 . 皮肤血管炎患者血清白介 素- 4 和 γ 干扰素水平与疾病活动性的相关研究［J］ . 临床皮肤科杂志， 2004， 33( 4) : 219- 220.
［ 4］ 梁津宁， 王秀敏 . 玫瑰糠疹发病机制的研究进展［ J］ . 医学综述， 2009( 18) : 2786- 2787.
作者简介: 赵丽丽，女，34 岁，硕士研究生， 主治医师。研究方向: 湿疹、银屑病的中西医结 合治疗。
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