1 慢性复杂性肺疾病的共性病机
1．1 肺络的生理与病理特性 络脉是指从经脉别出、 分布广泛、 纵横交错、 与脏腑组织相联系、 维持生命活 动和保持人体内环境稳定的网络结构 ［7 ］ 。络脉的功能 实现依赖多源细胞的动态结构单位， 主要涉及多源细 胞参与的实现协调统一的细胞识别、 信息传递、 物质运 输、 代谢调控等多个方面的作用 ［8 ］ 。吴以岭院士将络 脉分为气络和血络:气络与神经-内分泌-免疫网络高度 相关， 激素、 细胞因子、 神经递质等信息分子及受体为 其分子水平上的生物学基础 ［9 ］ ;血络与中小血管、 微血 管、 微循环等密切相关 ［7 ］ 。 络脉是功能结构的载体， 而肺络是指肺经所属范 围的皮肤、 黏膜， 气管各级分支及附属结构(包括气管 及各级支气管、 肺泡)、 肺系血脉等， 还包括依附上述结 构的神经、 内分泌及免疫调节系统等;肺络结构的生理 特性、 功能及二者间相互联系所产生的外在表现成为 肺络构效 ［10 ］ 。其中， 肺络的生理特性体现在四个方面 ［11 ］ :①肺居上焦， 肺之阳络为全身阳络之统盖;②阴 络网密， 汇百脉之气血， 散胃聚心;③气络有象， 血络偕 从气络;④气络血络， 张弛规律， 舒缩有道。基于肺络 的生理结构特点， 肺的生理特性决定其功能体现在三 个方面 ［12 ］ :①气络吐纳， 化生气血， 灌注心脉;②肺络布 津， 滋润濡养， 下输膀胱;③气络血络， 流通营卫， 以溢 奇邪。肺络结构与功能互济互用， 联合肺系其他组织 结构及功能， 共同产生了包括肺的生理功能、 生理特性 及其与五神、 五时、 五窍、 五体、 五液之间关系的“肺脏 象” 表现。
络以通为常、 以病为变， 所谓“病络” 生则“络病” 成。络病是指多种致病因素引起的络脉功能障碍和 (或)结构损伤， 导致络脉出现相应的病理变化。络脉 的络体细窄、 气血行缓等生理特点， 决定了其易虚、 易 瘀的病理特点。而肺络作为人体络脉的一部分， 其病 理变化同样具有络病易虚、 易瘀的共性。对应于现代 医学， 体现在肺组织细胞因子网络失衡、 信号传导通路 失调(肺之气络损伤)， 肺血管内皮损伤(肺血络损 伤)， 以及血小板激活而凝血亢进(瘀)、 细胞外基质沉 积(痰)、 免疫炎性反应(热)、 活性氧自由基增多(毒) 等 ［13 ］ 方面。
1．2 络病理论架构下的病因病机及辨治研究 熊露 等 ［14 ］ 认为支气管肺癌的病机为癌毒损络、 络虚流毒， 肺 气不足、 肺失宣降， 致痰瘀毒邪结滞肺络， 久而成积， 其 治宜扶正培本、 通络解毒。 龚甜等 ［15 ］ 认为慢性阻塞性肺疾病以肺气虚为病理 基础， 痰浊、 血瘀为其主要病理因素， 气血津液循行失 常、 痰瘀互结、 络脉不畅为其疾病本质， 通络乃治疗的 必要方法。
蒋世伟等 ［16 ］ 亦认为肺气虚为慢性阻塞性肺疾病发 病的根本因素， 气虚无力行血布津、 津停痰凝、 痰瘀阻 络贯穿疾病始终。 刘创等 ［13 ］ 认为肺虚络瘀为特发性肺纤维化的基本 病机， 肺虚即为络虚不荣， 络瘀以痰瘀伏络、 痰热毒瘀 互结为主， 治宜通补络脉。 蒋宁等 ［17 ］ 认为肺间质纤维化由肺气虚导致， 肺虚 及痰瘀阻络为基本病机。 张丽君 ［18 ］ 认为慢性支气管炎之中医病机为肺络郁 滞、 宣降失常， 病久则肺之络气亏虚、 卫外不固。进而 在络气以通为用理论指导下组方， 通过穴位敷贴通行 肺络， 取得了较好疗效。 刘晓阳等 ［19 ］ 认为稳定期支气管扩张症的中医病机 为病邪伤及络气， 使络气郁滞、 津血互换障碍， 导致肺 络瘀阻， 进而采用化瘀通络法治疗， 取得了较理想的 效果。
1．3 肺络亏虚、 邪气阻络为慢性复杂性肺疾病的共性 病机 《素问·五藏生成》 载 :“诸气者， 皆属于肺。 ” 肺 为气之主， 肺气是肺脏发挥生理功能的物质基础 ［20 ］ 。 慢性复杂性肺疾病起病多从肺络亏虚开始， 且多以肺 之气络虚损为主， 包含络脉的功能障碍和(或)结构损 伤， 是疾病形成的根本。邪气阻络贯穿慢性复杂性肺 疾病发展的始终， 是病情进展和加重的原因和治疗的 关键。
肺之气络亏虚， 无力推动血行， 则致血络中的血液 运行不畅， 瘀血阻滞络道， 影响络中气与津液的输布代 谢;肺不布津， 则津液停滞而生痰。痰浊之邪， 其性黏 滞， 可直接影响络中气血运行， 致局部络脉血滞为瘀。 痰瘀郁积化热灼伤肺络， 或痰瘀日久化生热毒则成积 证。痰瘀热毒互为因果， 相互转化， 进而成为慢性复杂 性肺疾病发生及加重的重要因素。
2 中医辨治慢性复杂性肺疾病的策略
2．1 宏观辨证与络病辨证相结合 系统论认为人体是 一个开放的复杂巨系统， 心理、 社会、 环境等因素都会 对人体系统产生影响， 因此决定了人体疾病的复杂性。 系统思维是研究复杂性科学的主要思维方式， 而中医 经过了长期的临床实践的检验， 形成了整体、 系统、 恒 动、 辨证的理论特色， 蕴含者丰富的系统思维， 符合人 体开放的复杂巨系统的特性。而络病理论以“络” 为切 入点， 既具有中医整体系统观、 气血相关等宏观方面认 识的优势， 同时引入西医先进的诊疗技术及微观领域 研究的先进成果， 从而深化了中医学在微观领域的 认识。
对于慢性复杂性肺疾病， 可以通过整合古代、 现代 医家及医者自身的临床经验， 根据四诊进行宏观的脏 腑辨证。同时在络病理论指导下进行络病辨证， 根据 络气郁滞、 脉络瘀阻、 热毒滞络等不同证型， 给予相应 的有针对性的药物。
2．2 补虚通络贯始终， 以调为要平为期 “承制调平” 为络病的核心理论 ［7 ］ 。“承制” 强调的是机体生理状态 下的平衡调控机制， 即维持阴平阳秘的生理状态 ;“调 平” 则是指通过相应的干预措施恢复机体的阴阳平衡。 正如 《素问·至真要大论》 所云 :“谨察阴阳所在而调 之， 以平为期。 ” 对于慢性复杂性肺疾病而言， 肺络亏虚、 邪气阻络 为其主要共性病机， 也是疾病发生、 进展和最终结局的 本质。因此， 治疗慢性复杂性肺疾病应以补虚通络为 要法， 且需贯穿疾病辨治之始终。补虚主要以补益肺 之气络为主， 恢复肺主气的功能， 通过恢复正气激发人 体自稳调节的正负反馈机制， 提高机体的自适应、 自调节、 自修复能力;同时， 根据慢性复杂性肺疾病发生发 展所处的不同阶段， 以及脉络中痰瘀热毒之邪的主次 轻重， 酌情运用化瘀、 祛痰、 清热、 解毒、 通络等法。具 体而言， 可以分期论治。在将病或疾病早期， 患者正 虚， 邪亦不甚， 当补虚兼顾通络， 恢复肺之正常生理功 能;在疾病中期， 正邪交争， 当补虚通络并重， 延缓疾病 进展;在疾病后期， 患者正虚邪盛， 当通络兼顾补虚， 改 善生活质量。
通过补虚通络， 使络气得行、 络血得通， 肺脏得到 濡养而功能恢复， 则病情可望好转。补虚结合通络， 总 以恢复患者机体的阴阳平衡为目标。即通过“制” “调” ， 以达 “承 ” “平” 。
3 结语
本文基于慢性复杂性疾病络虚邪瘀的病机观， 通 过整理、 比较现代医家在络病理论指导下， 对于慢性复 杂性肺疾病病因病机的认识及临床辨治的研究概况， 归纳总结出“肺络亏虚、 邪气阻络” 的核心病机， 提出 “宏观辨证与络病辨证相结合;补虚通络贯始终， 以调 为要平为期” 的治疗策略。但慢性复杂性肺疾病的现 代科学内涵仍需深入研究， 特别是在中医理论指导下， 密切结合临床实践， 充分利用现代科学技术， 从多层 次、 多角度深入开展多学科研究， 以更加深入地揭示慢 性复杂性肺疾病的病机本质， 为中医临床诊治慢性复 杂性肺疾病提供理论基础及研究思路。
来源：上海中医药杂志 作者：张浩洋 庞立健 刘创 徐嘉 吕晓东
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