第一章　血管介入技术

血管内介入技术是应用选择性或超选择性血管造影，先明确病变产位、性质、范围和程度之后，根据适应证，经插入血管内的导管进行栓塞、血管腔内血管成形术和灌注药物等治疗。

  第一节　经导管栓塞术

经导管栓塞术（transcatheter embolization），也称栓塞治疗（embolotherapy），是经动脉或静脉内导管将塞物有控制地注入到病变器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以期达到控制出血、治疗肿瘤和血管性病变以及消除患病器官功能之目的。

一、栓塞物

栓塞物种类很多。按性质可分为对机体无活作用的物质、自体物质和放射性微粒。按使血管闭塞时间的长短分短期、中期和长期三种。按在身体内能否被吸收又分为可吸收和不可吸收两种（表6－1－1）。下面介绍几种常用的栓塞物。

表6－1－1 栓 塞 物

1.颗粒 (1)自体物质：血块、肌肉、脂肪、硬膜 (2)可吸收物质：明胶海绵、氧化纤维素 (3)不吸收物质：聚乙烯醇、各种质地的小球

2.液体 (1)可吸收物质：无水乙醇 (2)不吸收物质：IBCA、硅酮

3.机械性栓子：螺圈、可脱球囊

4.放射性微粒：载药微囊（球）

5.电凝

（一）自体血块 是目前唯一的短期栓塞物，闭塞血管时间一般为24～48小时。由于体内纤溶作用，血栓阻塞血管后多在几小时就开始溶解。血块的优点是取材方便，无抗原性，不需消毒，易经导管注入，多用于控制较小动脉出血，如胃肠道小动脉出血。为了延长再通时间，血块内可加入亮氨酸。

（二）明胶海绵（gelfoam）　系术止血剂，注入血管内造成继发性血栓形成。闭塞血管时间从几周到几个月。明胶海绵可消毒，无抗原性，可按需要制成不同大小的颗粒或小条，易得，价廉，广泛应用于栓塞中、小血管，如栓塞肿瘤、血管性疾病和控制出血等。氧化纤维素的作用类似于明胶海绵。

（三）聚乙烯醇 商品名为ivalon，是合成材料，闭塞时间长，不被吸收。干燥ivalon吸湿后膨胀，利用这一特性可闭塞较大血管；例如用于堵塞开放的动脉导管。市售ivalon多为一定大小的颗粒。ivalon的磨擦系数大，投送不如明胶海绵顺利。

（四）异丁基－2－氰丙烯酸盐（isobutyl-2-cyanoacrylate,IBCA）系组织粘合剂。为液体，遇离子性物质，如血液和离子型造影剂后很快聚合固化，可长期闭塞血管。常用于动静脉畸形、食管静脉曲张出血等。加入适量碘油、碘苯酯后延缓聚合时间，并使之不透X线。与此同类制剂为正丁基－2－氰丙烯酸盐（N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA），聚合时间较长，有利于技术操作，近来已逐渐替代IBCA用于临床。

（五）螺圈（coil）也称不锈钢圈、弹簧圈，为机械性栓子，可用于大、中小动脉，永久闭塞血管，对机体无活性作用（图6－1－1）。

  第二节　经皮血管腔内血管成形术

经皮血管腔内血管成形术（percutaneoustransluminal angioplasty,PTA）是经导管等器械扩张再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变，这一疗法是60年代开始应用的，在80年代前主要采用球囊导管进行治疗，称为球囊血管成形术（balloon angioplasty）。在80年代陆续出现了几种血管成形术的新技术，主要是激光血管成形术（laser angioplasty）。粥样斑切除术（atherectomy）、血管内支撑器（endovascular stent）等。

PTA原来主要用于肢体血管，以后扩展至内动脉，如肾动脉、冠状动脉，并且由动脉发展至静脉，如扩张治疗腔静脉狭窄，以至治疗人造血管、移植血管的狭窄或闭塞。

一、球囊血管成形术

（一）适应证 理想的适应证是中等大小或大血管局限、孤立性短段狭窄。其次为多发、分散的短段狭窄和闭塞。长段狭窄或闭塞、小血管病变、溃疡性狭窄或已有钙化的狭窄或闭塞病变不适宜于PTA治疗。

（二）操作技术 在血管造影确定病变位、程度和侧支供血情况以及狭窄上下方的血压等血液动力学改变后，将造影导管调换成球囊导管（图6－1－3）。将球囊置于狭窄区，用压力泵或手推稀释的造影剂充胀球囊。充胀的球囊作用于狭窄的血管，使之发生扩张。扩张结束后，要复查血管造影，了解血管扩张情况，同时再次测量原狭窄区上下方的血压差以确定扩张治疗的效果。为了减少并发症和预防再狭窄，从术前一天开始应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林等。术中要用肝素抗凝，术后1～6个月服用阿司匹林、潘生丁等药物。

（三）血管扩张的机理 充胀的球囊压力造成了狭窄区血管壁内、中膜局限性撕裂。血管壁特别是中膜过度伸展以及动脉粥样斑的断裂，从而导致血管壁张力减退和腔径的扩大。

（四）疗效 PTA的近期和远期疗效均较好。髂、肾动脉的PTA成功率在90%以上，五年平均血管开放率在70％以上。冠状动脉脉单支病变PTA成功率在90％以上。影响疗效的因素中，除病变部位外，病变性质、病变的解剖与病理学特征、患者全身状况、设备情况以及术者经验等也是重要因素。例如在肾动脉狭窄中，以纤维肌发育不良的疗效最好，扩张成功率在90％～95％，临床上高血压治愈和改善率达93％；其次为动脉粥样硬化症；而多发性大动脉炎的疗效较差。

PTA比外科手术的优点在于对患者创伤小，并发症少，收效快，操作较简便，减少用费，门诊即可进行，一旦发生再狭窄可以重复PTA治疗。

（五）再狭窄问题 PTA虽然具有较好的疗效，但是扩张后再狭窄的发生率较高，平均发生率约为30％。再狭窄多发生在PTA后数月至1年之内。主要原因是球囊扩张部位内膜纤维细胞增生的结果。扩张的机理表明，成形术是一种损伤血管壁成分的机械治疗方法，术后必然会引起一系列修复反应，这就成为再狭窄的病理学基础.因此球囊扩张的结局具有两重性。内、中膜局限性撕裂造成了血管腔的扩大，血流灌注得以恢复；同时内、中膜撕裂也成为纤维组织增生导致再狭窄的原因。

再狭窄的其他原因是血管壁的弹性回缩和原有病变的进展。

为了减少再狭窄，可采取以下三种措施：①改进设备：已研制成新型成新型材料的球囊，可减少对血管的损伤。②药物治疗：减少、预防和治疗PTA进程中和PTA后出现的血管痉挛、血小板粘附、血栓形成和内膜纤维细胞增生。常用药物为阿司匹林、肝素、硝苯吡啶（心痛定）硝酸甘油以及正在试用的前列腺环素、血栓素合成酶抑制剂等。③新技术的应用：即下述几项血管成形术。

（六）并发症 PTA的并发症较少，有时可发生穿剌局部血肿、动脉壁撕裂孔、远侧端血管塞以及球囊破裂等。

二、激光血管成形术

80年代初用于再通外周动脉，现已大量用于临床，取得了很有希望的疗效，激光能量消融粥样斑或血栓使血管再通的机理，主要在于热效应和化学解吸作用。

激光源有气体、固体和液体等物质。激光血管成形术用得较多的是钕钇铝石榴石（Nd-YAG）激光和准分子（excimer）激光。传输系统用多根石英纤维。为减少血管发生穿孔，在石英端头加用金属帽、蓝宝石帽。激光以连续或脉冲方式发射。连续发射可造成组织的明显热损伤。脉冲发射能量多，易消融病变组织，也无明显的热损伤。故现多用脉冲波。激光波长可采用紫外线（200～400mm）。可见光（400～700mm）或红外线（700～1000nm）。

激光血管成形术可能有以下优点：①治疗血管慢性闭塞、弥漫病变、钙化病变优于球囊血管成形术，而且对球囊成形术后出现的急性血管闭合有效。②热效应热抛光或封焊作用，在球囊扩张后接着应用，可使球囊扩张所造成的血管腔面由不规则变平滑，且封焊剥离的内膜，从而减少血小板粘附近和血栓形成。③光热作用可改变血管壁的顺应性，降低动脉壁对血管活性物质的反应，减轻球囊扩张后所引起的血管壁弹性回缩，有利于血管的持久扩张。因此，激光血管成形术现多与球囊血管成形术配合应用，称之为激光辅助球囊血管成形术（laser-assisted balloon angioplasty）。

激光再通血管仍处于研究开发阶段，有许多技术问题需进一步解决。

三、动脉粥样斑切除术

有些学者简称之为旋切法，主要适用于血管高度狭窄或完全闭塞，也是一种机械治疗方法。

按照用于这一疗法的导管功能看，其治疗方式分为两种：①经皮切割，取出粥样物质，称之为atherectomy,意即切除术：②经皮破碎粥样斑，使之成为微粒，存留于血液循环中，有待于机体自然清除，称之为atheroablation，意即破碎术。

用于这一治疗的导管头端有一高速或低速旋转的削刀或磨球，当导管头端置于血管闭塞病变处，操纵体外导管尾端驱动装置，削刀或磨球旋转，切除或磨碎病变，使血管再通。正在研制的导管很多，目前用于临床的有Kensey导管、Simpson导管、经腔抽吸导管（TEC）等。

旋切法除用于外周血管外，也开始用于肾动脉和冠状动脉。外周血管的再通成功率在95％以上。由于旋切法仍是机械性治疗手段，所以损伤血管壁后的修复反应还可造成再狭窄。这一疗法也在发展中。

四、血管支撑器

血管支撑器是采用特殊的合金，制成不同结构的圆筒形，支撑于血管狭窄病变处，使之保持血流通畅。目前支撑器有三种：①热记忆合金支撑器（thermal memory alloy stent）：由镍钛合金丝制成，称为Nitinol。②自膨支撑器（self-expandablestent）；用不锈钢合金丝编织成圆筒形，放入血管后，由于金属弹力而支撑于血管腔内。③球囊膨支撑器（balloon-expandable stent）：支撑器是圆筒网眼形，先在球囊之上，放入血管后充胀球囊，使支撑器张开支撑于血管腔内（图6－1－4）。

图6－1－4 球囊膨胀支撑器

支撑器置与血管后，机体能耐受，无异物反应。支撑器内表现由于纤维蛋白原覆盖，不久即可形成新生内膜，同支撑器两端处的正常血管内膜相接，从而保证血管的通畅。

支撑器主要同球囊血管成形术、激光血管成形术和旋切法等相配合应用。在后几种技术扩张或再通病变血管后。放置支撑器，可提高血管开放率，减少再狭窄。

此外，利用超声能量消除粥样斑、血栓等以再通血管也试用于临床，称之为超声血管成形术（ultrasonic angioplasty ,angiosonoplasty）。一些新的血管影像技术，如血管镜、血管内超声和MRA对于经皮血管成形术的发展有重要作用。

  第三节　心脏瓣膜狭窄经皮球囊成形术

心脏瓣膜狭窄以往主要采取外科治疗，1982年开始用球囊导管扩张，取得了满意的临床效果。

一、二尖瓣成形术

风湿性心脏病在我国是多发病，其中绝大部分为风湿性瓣膜病。二尖瓣最为常见，主动脉瓣次之。有单纯狭窄、关闭不全和狭窄伴关闭不全等病理改变，而二尖瓣单纯狭窄是最常见的病变。正常成人二尖瓣口面积为4cm[SB]2[/SB]，休息状态每分钟通过5L血液。当瓣口面积小于2cm[SB]2[/SB]时，即发生有血液动力学意义的二尖瓣狭窄。小于1cm2，则发生严重的机械性循环障碍。

1984年首次报告了经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）的临床应用。目前所采用的技术有两类：①顺行途径技术；球囊导管经股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房，顺血流方向置于二尖瓣口；②逆行途径技术；球囊导管经股动脉、主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证 ①中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm[SB]2[/SB]，，窦性心律。②二尖瓣交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，二尖瓣钙化，合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。③二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。

2．禁忌证风湿活动，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常，二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全，房间隔穿剌禁忌者。

（二）操作技术以顺行途径技术为例说明。采用Seldinger技术，经右股静脉穿刺插管，行右心导管检查,观察各部血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压以及测定心排出量，再行右心房造影，观察三尖瓣环、左心房及主动脉根部的相对解剖关系。穿刺股动脉，送入5F猪尾导管，测量主动脉及左心室压力以及血氧饱和度，再作左心室造影，观察二尖瓣有无返流，然后将5F猪尾导管后退至降主动脉，作为监测血压用。经右股静脉送入Brockenbrough穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管（Inoue球囊导管系统），在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口（图6－1－5）。扩张结束后。重复左右心导管检查，观察扩张的效果。

图6－1－5 Inoue球囊扩张二尖瓣口示意图

（三）疗效 判断PBMV临床成功的指标是：①心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。心功能提高一级以上。②左心房平均压≤1.5kPa(llmmHg),二尖瓣压差≤18mmHg（2.4kPa）。③心排出量增加，全肺阻力下降、④二尖瓣口面积为。≥2cm2，⑤无重要并发症发生。PBMV的技术成功率一般在95％以上。

（四）并发症 穿刺房间隔可引起心包填塞，误穿入主动脉后，造成主动脉－右心忙瘘以及房间隔缺损．心律不齐等。球囊扩张可引起二尖瓣返流、体循环栓塞、心律不齐、心脏穿孔及急性肺水肿等。严重者可造成死亡。

二、肺动脉瓣成形术

肺动脉瓣狭窄是常见的先天性心脏病。1982年开始采用球囊导管扩张治疗。临床践证明，经皮球囊肺动脉瓣成形术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV）是安全、有效的治疗方法。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证无并发畸形的肺动脉瓣狭窄，跨瓣压差≥5.3kPa（40mmHg）；复杂先天性心脏病伴发的肺动脉瓣狭窄，需行姑息性体－肺动脉转流术者。

2．禁忌证 并存心内复合畸形；3岁以下患者。

（二）操作技术 先行右心导管检查和右心室造影，计算肺动脉瓣环直径，选用适宜的球囊。将球囊导管经股静脉、右心房、右心室送入肺动脉，置球囊于肺动脉瓣口，充胀球囊，扩张狭窄的肺动脉瓣口。

（三）疗效 以肺动脉－右心室收缩压差大小为判断疗效的标准。≤3.3kPa(25mmHg)为优，3.3~6.6kPa(25~50mmHg)为良。PBPV的临床有效率约在96％，再狭窄发生率低，行再次PBPV效果满意。

（四）并发症 极少发生严重并发症，死亡率低。可能并发症有静脉损伤、心律失常、肺动脉瓣关闭不全等。

三．主动脉瓣成形术

主动脉瓣狭窄的公认有效治疗方法是手术。1984年后开展了经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV），取得良好效果。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证先天性或获得性主动脉瓣狭窄，左心室主动脉压差≥6.6kPa(50mmHg)主动脉瓣狭窄而不能作手术换瓣者。

2．禁忌证伴中度以上关闭不全的主动脉瓣狭窄；严重左心功能衰竭；不可控制的室性心律失常。

（二）操作技术 经股动脉穿刺插管，测量左心室-主动脉压差。并作左心室、升主动脉造影，以确定瓣口狭窄程度。将球囊送至主动脉瓣口，充胀球囊扩张瓣口。

（三）疗效 PBAV疗效较好。临床成功的指征为：①主动脉瓣区杂音减轻；②左心室-主动脉压差<5.3kPa(40mmHg)；③心排出量增加；④未发生主动脉瓣关闭不全。

（四）并发症 主要并发症为主动脉瓣关闭不全，发生率约为50％。PBAV术中也有发和猝死的报告。

  第四节　经导管灌注药物治疗

一、血管收缩治疗

经导管灌注加压素（vasopressin）是治疗胃肠出血的有效方法。

1．胃食管静脉曲张出血灌注加压素治疗的目的是控制急性出血，使病情趋于平稳，然后择期手术。方法是经股动脉插管，导管置于肠系膜上动脉内，以0.2～0.3单位／分的速度灌注加压素。加压素直接作用于血管平滑肌，使血管收缩，可有效地降低门静脉血流量和门静脉压，加上胃肠道平滑肌收缩，从而可以控制出血，其成功率为55%～95%。

2．胃粘膜弥漫性出血经胃左动脉插管灌注，有效率约80％～90% ,如胃左动脉插管困难，也可经腹腔动脉灌注。

3．溃疡出血 效果较差，成功率为30%～60%,以胃十二指肠动脉插管灌注为好。

4．下胃肠道出血结肠憩室出血经肠系膜上动脉或肠系膜下动脉插管灌注加压素,止血成功率为60％～75%。

二、化疗药物灌注治疗

化疗药物对肿瘤的作用大多是非特异性的，静脉给药后全身毒副反应重，而肿瘤局部药物浓度不高。选择性动脉灌注化疗药物治疗,可增加肿瘤局部的药物浓度,延长肿瘤细胞同高浓度药物的接触时间,减轻药物的全身毒副反应，可提高化疗的效果。

（一）常用的化疗物 经导管灌注的常用化疗药物有丝裂霉素－C（mitomycin-C）、顺氯氨铂（cis-platinum-diamine-dichloride,PDD）、阿霉素（adriamycin,ADM）、5－氟尿嘧啶（5-fluorouracil,5-Fu）以及长春新硷（vincristine,VCR）等。

（二）临床应用 主要用于原发性肺癌和原发性肝癌。

1．原发性肺癌 肺癌主要由支气管动脉供血，肿瘤血管一般较丰富。为经支气管动脉灌注化疗提供了解剖基础。经股动脉穿刺插管，首先行支气管动脉造影，在明确诊断与观察病变部位血管结构等以后，经导管灌注化疗药物。一般主张联合用药，即一次治疗时选择2～3种药物顺序给药。灌注时间一般为15～30分钟。每间隔2～3周重复治疗。治疗后摄胸片、CT观察肺部肿瘤缩小情况，作为判断疗效的根据之一。肺癌经灌注化疗治疗后,Ⅱ～Ⅲ期患者完全缓解和部分缓解率约占一半以上。经支气管动脉灌注化疗已成为肺癌综合治疗中的重要措施之一。

2．原发性肝癌经肝动脉灌注化疗药物是目前治疗肝癌的重要方法，有较好的临床疗效。在此基础上已发展成为化疗栓塞（chemoembolization），即把经导管栓塞肿瘤与灌注化疗结合起来的一种方法，疗效优于单纯灌注化疗。

三、溶栓治疗

经导管灌注溶栓药物进行溶栓治疗是在静脉溶栓基础上发展起来的有效治疗方法。

（一）常用药物 尿激酶、链激酶是常被选用的药物。前者无抗原性，疗效可靠，应用更为普遍。此外，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator,tPA）是较为理想的纤溶剂。蛇毒也用于溶栓治疗。

（二）临床应用

1．冠状动脉溶栓 冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死的重要促发因素，采用经冠状动脉灌注溶栓治疗是一有效方法。先行选择性冠状动脉造影，确定闭塞血管及其部位和程度之后，经导管灌注溶栓剂。取得成功的关键因素之一是从患者胸痛发作至灌注开始的时间长短。一般认为3小时之内开始溶栓,成功率高。若超过9小时，成功率明显降低。6小时之内开始灌注是合适的。

2．脑动脉溶栓 脑动脉急性栓塞所致梗塞，在经临床、CT确诊后，可采用经导管溶栓治疗。导管置入颈内动脉或超选择性插入栓塞的大脑前动脉或中动脉的分支内。现一般采用蛇毒制剂，如精制蝮蛇抗栓酶，临床上有较好的效果。

3．周围血管溶栓 各种原因造成的血栓形成均可采用经导管溶栓。导管头端置于病变血管的上游进行灌注。目前发展至导管头端抵近血栓，甚或穿入血栓内进行压力灌注（团注法），其效果优于一般灌注方法。

溶栓治疗中应对患者的出血、凝血状态进行严密监护，一旦发现出血并发症，应立刻停止治疗。

  第五节　其他介入技术

除上述几种介入治疗方法外，经皮摘取血栓和经皮取血管内异物也取得良好的临床效果。

经皮采集血标本是深入，明确诊断的介入方法。现举两例说明：①胰岛细胞活性肿瘤，如胰岛素瘤、胃泌素瘤，体积一般较小，USG、CT和血管造影的发现率不高，手术前可经皮肝穿刺作门静脉插管，导管从脾门至门静脉主干分成左右门静脉处进行分段取血,化验检测血内相应激素水平，即可较精确地确定肿瘤在胰腺内的位置，以利于手术切除。②嗜铬细胞瘤，约10％的病例发生在肾上腺区外，若体积小，影像学方法难以定位，也可经导管取血化验诊断。经股静脉穿刺插管，导管从髂静脉至颈内静脉分段取血，测定多份样品中儿茶酚胺的含量，可确定肿瘤所在平面部位，为手术切除提供依据。

肝内门－体静脉分流（transjug ularintrahepatic portosystemic shunt,TIPSS）是治疗门脉高压症的新方法。导管经皮插入肝内静脉，穿刺门静脉分支，在肝静脉与门静脉之间放置支撑器，分流门静血流进入体静脉。目前这一技术正在发展中。