第76节 谵妄与痴呆
尽管谵妄和痴呆往往在医学书籍中同时讨论，但事实上两者是完全不同的。谵妄往往发生突然，可逆，其特点是伴意识不清和定向力障碍。痴呆则进展缓慢，有记忆力障碍和严重的全面智能下降，与痴呆不同的是谵妄常常可逆。
谵妄的常见原因
·药物毒副作用
·伴发热的急性感染
·正常压力脑积水，脑脊液吸收障碍，脑部受压
·硬膜下血肿，血液聚集于颅内使脑部受压
·脑膜炎、脑炎、梅毒感染影响脑部
·维生素B1、B12缺乏、甲状腺功能低下或亢进导致甲状腺疾病
·脑肿瘤：某种少见的引起意识障碍和记忆障碍的原因
·由血液低氧和高二氧化碳水平引起的心肺功能障碍
·脑卒中
谵妄
谵妄是一种发生突然，而可逆的异常精神状态，谵妄的病人常常注意力下降，精神错乱，定向力差，不能清晰地思维。
【病因】
谵妄是一种异常的精神状态，而不是一种疾病，伴有反映智力下降的各种症状。从单纯的脱水至药物中毒和感染等上百种的疾病都可引起谵妄。最常影响老年人或有脑部疾患的病人，包括服药后精神和行为发生改变及痴呆的患者。
【症状】
谵妄可以多种方式起病，轻微的病例很难识别。谵妄患者的表现变化多端，但大致与进行性醉酒相似。谵妄的特点是注意力下降，患者的注意力不集中，所以不能接受新信息，也不能回忆最近发生的事情。几乎所有患者都存在时间定向力的障碍，一部分患者不知道自己处于何处，他们思维紊乱，甚至不连贯，严重病例自己不知道自己是何人。他们受到古怪的幻觉的惊吓，在这些幻觉中他们看到了一些本身不存在的事和人，一些人体验到妄想，相信这些奇怪的事情正在发生（错觉）。谵妄患者在很多方面的反应有困难，一些人变得很安静，以致脱离所处的环境，甚至不承认自己处于谵妄状态。另一些人则变得激越，试图攻击他们的幻觉或错觉。
当药物引起谵妄时，由于所用药物的不同患者的行为各不相同。例如，睡眠药物中毒的患者常显得孤僻，而苯丙胺中毒的患者则变得激越，活动过度。
由于严重程度的不同，谵妄可持续数小时，数天，甚至更长，通常夜晚更严重（被称为日落现象）。最终，谵妄病人陷入一种无休止的睡眠状态，甚至发展为昏迷。
【诊断】
谵妄较严重时很容易识别。由于谵妄可能是许多快速致死性严重疾病的一种征兆，因此应尽快明确病因。首先必须将谵妄与精神疾病相鉴别，晚期，医生通过评价患者的智力与痴呆相鉴别，然而痴呆的患者也可能出现谵妄。
医生应尽可能收集患者的病史，应从患者的朋友，家庭和其他目击者询问意识障碍如何发生，进展速度以及他们所了解的患者的躯体和精神健康情况，包括服药情况，服用违禁药物及饮酒史，应该从警察、急救人员甚至用过的药瓶来了解病史。
接着需要全面身体检查，医生应注意患者神经系统的反应，并作血液检查，X光片，以及腰椎穿刺作脑脊液分析。
| 谵妄（躯体性疾病）常见的表现 | 精神病（精神性疾病）常见的表现 |
| 对当前的时间、日期、位置和身份的认识混乱 | 通常能认知时间、地点和身份 |
| 注意力下降 | 有注意力 |
| 近记忆下降 | 无逻辑思维，但有近记忆 |
| 无逻辑思维能力，不能完成简单运算 | 保留运算能力 |
| 发热或有其他感染表现 | 曾有精神障碍病史 |
| 认知经常前后矛盾 | 固执己见 |
| 视幻觉最常见 | 听幻觉最常见 |
| 近期使用过药物 | |
| 震颤 |
【治疗】
谵妄的治疗取决于病因。例如，用抗生素治疗感染，药物治疗发热，调节水盐平衡，治疗电解质紊乱。
对异常激惹和出现幻觉的病人必须防止其自伤和对护理人员的伤害，有时医院可用补垫来防护。苯二氮卓类药物如安定等可缓解激惹，抗精神病药物如氟哌啶醇、硫利达嗪、氯丙嗪通常仅仅用于进行性加重的妄想和严重的恐惧，若其他用苯二氮卓类不能镇定的患者。医院应小心地使用约束物，谨慎地为病人处方，特别是对老年人，因为约束物或药物可能造成进一步的激惹和意识不清并掩盖潜在的问题。然而如果谵妄由饮酒引起，医生应给苯二氮卓类药物。
痴呆
痴呆是智力下降，常常进展缓慢，痴呆患者记忆，思维，判断，注意力及学习能力下降，人格发生改变。
当严重外伤、疾病和毒物（例如，一氧化碳）损伤脑细胞时，年轻人可以突然发生痴呆。然而通常痴呆发展缓慢，常影响60岁以上的老人，但痴呆并不是年龄老化的一部分。在所有的年龄段，脑的改变都可以造成一定程度的记忆丧失，特别是短时记忆以及学习能力的下降，这些正常变化不影响人们的功能。老年人的遗忘常被称为良性衰老性遗忘，但这并不是痴呆和早期阿尔茨海默（Alzheimer）病的必然表现。痴呆患者智力严重下降，并随着时间而恶化。正常衰老的人可能遗忘细节，但痴呆患者遗忘所有最近发生的事情。
【病因】
痴呆最常见的原因是阿尔茨海默病，引起该病的原因尚不清，但遗传因素有一定的作用，这种疾病似乎有发生在某些家庭的倾向，并由几种特定的异常基因决定和影响。阿尔茨海默病有部分脑组织变性，细胞受损，对脑部传递信号的化学物质的反应降低，通过尸解证实在大脑出现被称为老年斑和神经纤维缠结的异常组织和异常蛋白质。
痴呆的第二个最常见的原因是连续性脑卒中。单个的脑卒中病灶很小，没有或偶有后遗症，很少有大卒中灶引起的瘫痪。这些小卒中灶可逐渐损害脑组织。由血液供应障碍造成的损害为梗塞，由于这种类型的痴呆由多次小的脑卒中造成，称为多发性脑梗塞性痴呆。大部分多发性脑梗塞性痴呆的患者有高血压和糖尿病，两者均可损害脑部血管。
其他原因的痴呆较少见。皮克（Pick）病是一种罕见的疾病，很像阿尔茨海默病，但它仅影响脑的一部分而进展更缓慢。约15％～20％的帕金森病患者很快或以后发展成为痴呆。痴呆也可发生在艾滋病、克-雅氏（Creutzfeldt-Jakob）病，后者是由脑部感染朊病毒而引起的一种罕见的进展快速的疾病，这种感染可能由与疯牛病有关的感染引起。
正常压力脑积水是当围绕脑部并保护它免遭损害的脑脊液出现再吸收障碍，所引起的一种不常见的痴呆。这种脑积水不仅引起智力的障碍，而且导致小便失禁，并引起阔基步态。与其他的痴呆不同的是正常压力脑积水如果及早治疗，有时可以逆转。
如果受到反复的外伤，如拳击，通常也会发展为拳击手痴呆（慢性进行性外伤性脑病），其中部分人将发展成为脑积水。
一些患抑郁症的老人出现假性痴呆，往往只表现为痴呆。这种人进食少，睡眠少，抱怨记忆力的丧失，而真正的痴呆患者，常否认记忆力丧失。
【症状】
痴呆常常缓慢发生，逐渐加重，所以最初不易识别。记忆力和认识人、地点及物品的能力都有下降。正确地找词和用词有困难，抽象思维（如数字计算）能力减退，常见人格变化。
阿尔茨海默病引起的痴呆起病令人难以捉摸，当患者不能很好完成其工作时，常提示疾病开始发生，在退休的人们当中，这一点最初不易被察觉。首发症状常常是遗忘最近发生的事物，有时起病时，常有抑郁、恐惧、焦虑、情感低落或其他人格改变。语言改变可能很轻微，常出现只能运用简单的词汇，用词不正确或不能找到正确的词汇表达，不能分辨交通信号使其驾车困难，随着时间的推移，这些改变更突出，最终患者不能适应社会。
由脑卒中引起的痴呆与由阿尔茨海默病引起的痴呆不同，这种痴呆常常呈阶梯性进程，突然恶化，很快又有一定程度的改善，当数月或数年后发作另一次脑卒中时又再一次恶化。控制高血压、糖尿病常可防止进一步脑卒中，有时也可稍有缓解。
某些痴呆患者常常隐瞒其缺陷，他们避免一些复杂的活动，如开支票、阅读和工作等。适应日常生活困难的病人对自己这种日常生活能力下降感到沮丧，他们有时会忘记最重要的事情，或做错事情，例如，他们忘记付钱或关灯、关火，对这类事情心不在焉。
不同的痴呆患者病程的进展是不同的，回顾前一年疾病的发展快慢常常是下一年疾病进展的一种提示。由艾滋病引起的痴呆通常开始轻微，但几月或几年后进展稳定，它很少先于艾滋病的其他症状，相反，克-雅氏病常引起严重的痴呆，在一年内死亡。
最严重的情况是，痴呆导致脑功能几乎完全丧失。痴呆患者出现退缩，没有能力控制行为，他们大喊大叫，情绪波动，四处漫游，最终不能和别人交谈，丧失了说话能力。
【诊断】
遗忘常常是患者家人和医生注意到的首发症状。通过询问患者和其家人一些问题就能作出诊断。在作智力检查时，医生常需询问一系列的问题，记下病人的回答并正确评分，此外还需作更进一步的测验（神经心理测验）以确定损害的程度并决定患者是否有真正的智力下降。
医生根据患者以下情况来作出诊断，包括患者的年龄，家族史，症状是怎样发生的，如何进展及伴发的其他疾病（如高血压或糖尿病）等。
要注意寻找那些可以治疗的病因，如甲状腺疾病、电解质紊乱、感染、维生素缺乏、药物中毒或抑郁等。作血液生化检查，医生应复习病人的所有处方看是否有误，作CT或MRI以排除脑肿瘤、脑积水或脑卒中。
当医生发现一个老年患者记忆力逐渐减退，往往怀疑其痴呆由阿尔茨海默病引起。尽管通过检查85％的患者可以作出正确的诊断，但阿尔茨海默病的确诊只有在尸解时作脑活检才能得出。尸解时，发现神经元的脱失，剩余的神经元中可以看到神经纤维缠结，和由淀粉样蛋白构成的斑块，这是一种异常的蛋白质，它们散在于脑组织中。脑脊液检查和被称为正电子发射体层摄影（PET）用来诊断阿尔茨海默病，但这些检查也并不可靠。
| 谵 妄 | 痴 呆 |
| 急性发作 | 缓慢发作 |
| 持续几天至几周 | 可为永久性损害 |
| 与药物使用或戒断、严重疾病、代谢障碍有关 | 可能没有其他的疾病 |
| 大多在夜间加重 | 常在夜间加重 |
| 注意力不能集中 | 注意力涣散 |
| 认知起伏，从嗜睡到激越 | 认知衰退，没有大的波动 |
| 对环境定向多变 | 对环境定向减弱 |
| 语言缓慢，常有语无伦次和言语不当 | 寻找适当词汇有困难 |
| 记忆紊乱 | 记忆力丧失，特别是近记忆 |
【治疗】
大部分痴呆是不可治愈的。他克林可能是对某些阿尔茨海默病患者有效的药物，但它有严重的副作用。常用Donepezil来代替，该药副作用较小并能减缓病程一年以上。该药在疾病早期和轻微阶段使用疗效最好。
由反复小的脑卒中引起的痴呆是不能治疗的，但通过治疗与脑卒中有关的高血压和糖尿病可以延缓或终止痴呆的病程，目前尚无治疗由克-雅氏病和艾滋病引起的痴呆的方法，用治疗帕金森病的药物治疗其伴发的痴呆是无效的，可能还会加重症状。当记忆丧失是由抑郁引起时，用抗抑郁药物和心理咨询是有益的，至少短期内有益。如果及早诊断，正常压力脑积水通过安置引流管引流脑内过多的脑脊液可以治疗。
医生常用氟哌啶醇、硫利哒嗪等抗精神病药物来治疗伴有痴呆的激越和情感爆发。不幸的是，这些药物控制这类行为并不是非常有效，并且它们能引起严重的副作用。抗精神病药物对妄想和幻觉疗效最好。
许多药物、维生素、营养补充剂对治疗痴呆无效，这些药物包括磷脂酰胆碱、麦角生物碱甲磺酸盐类和维生素B12（除非发现维生素B12缺乏），许多非处方药物可能加重痴呆。镇静药、感冒药、抗焦虑药和抗抑郁药物都是不利的。
尽管痴呆进展缓慢，智力无法恢复，但支持疗法还是明显有效的，例如，大钟和大日历对病人有好处，护理人员也可经常提醒患者他们身处何处及正在发生的事情，明亮而舒适的环境，新鲜的小刺激，定期小量活动是有益的。简化日常活动、减少对患者的期望值使患者没有感到丧失尊严，这样实际上就可使患者病情得到某些改善。看护人员必须提供适当的指导，但应避免像对待孩子一样对待患者。责怪痴呆患者所犯的错误或不能学习和记忆不但没有帮助反而使情况更糟。
因为痴呆是进行性的，有必要对其未来作出计划。这些计划常常包括医生、社会工作者、护士和律师的作用，然而大部分的职责都由患者家庭承担，压力是很大的。地方社区医院的社会服务部门可以提供相应的帮助。白天看护计划、家庭护士随访、部分或全日看护及生活护理也可选择。当患者病情恶化时，家庭护理可提供最好的帮助。
帮助痴呆患者及其家庭
·保持家庭环境稳定以帮助痴呆患者适应生活。迁居新家或新的城市，重新布置家具甚至重新粉刷都可能破坏患者所熟悉的环境。一个大日历，一个明亮的灯，一个具有放大数字的钟或一个收音机都可帮助患者适应生活。
· 把车钥匙藏起来可以防止漫游者发生意外。证明身份的手镯可能也有用。
· 为患者洗澡、吃饭、睡觉或其他的活动制订一个常规日程表可使患者感到稳定，定期与家庭成员会面也有帮助。
· 责怪或惩罚一个痴呆患者是无益的，并且会使事情更糟。
· 取得可在家提供社会和护理服务组织的帮助是有益的，交通和饮食服务同样有益。尽管全日服务价格昂贵，但许多保险计划可以承担这些费用。