1 三型辨证概述
“三型辨证”是 20 世纪 70 年代由林兰教授在 大量临床实践基础上提出的，1986 年被卫生部药 政部门纳入 《新药( 中药) 糖尿病( 消渴病) 临床研 究指导原则》 ，并一直沿用 ［1- 2 ］ 。该理论将糖尿病 辨证分型为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚 型，代表了糖尿病早、中、晚 3 个不同发展阶段。 三型辨证理论是对古代上、中、下三消理论的高 度概括和具体化，同时结合了现代医学理论，即 阴虚热盛型系糖尿病早期，胰岛功能尚属正常; 气阴两虚型因病程发展，胰岛功能有一定的损伤; 阴阳两虚型则为疾病后期，胰岛功能受损严重。20 世纪 90 年代之前，临床医师对糖尿病的认识有 “阴虚论 ”“津亏燥热论 ” “气阴两虚论” “肾虚为 本论 ” “脾虚论”等，辨证分型也分为气阴两虚、 阴虚燥热、阴阳两虚、脾肾两虚等，但综观各种 分型，始终不离三型辨证理论核心。
2 现代糖尿病临床特征
进入 90 年代后期，糖尿病的人群特征发生了 变化，许多新诊断的糖尿病患者并不出现消渴病 的典型症状 — — — “多食、多饮、多尿、消瘦” ，他 们可能仅表现为轻微 “多饮” ，或仅有 “多尿” ， 甚至完全不见这些症状，并且很多新诊断患者不 仅不会消瘦，反而形体肥胖或超重，察其舌象， 多见胖大舌、厚腻苔，而非无苔或少苔的阴虚舌。 我们曾对 1060 例糖尿病患者进行调查，发现其中 仅 12. 7%具有典型 “三多一少”症状，无典型症 状者多达 925 例，占 87. 3% ［3 ］ 。而对 5930 例 2 型 糖尿病患者舌象的分析结果显示，与阴虚燥热相 关的 少 苔、无 苔 占 比 仅 为 8. 41%，舌 瘦 者 仅 1. 14%，而 反 映 痰 湿 痰 浊 的 厚 腻 类 舌 苔 占 83. 43%，苔色黄为 53. 93% 及舌质红、暗红占 70. 02% ［4 ］ 。甚至有很大一部分 2 型糖尿病患者， 即使病程在 10 年以上，也仍然形体肥胖，无典型 的多食多饮症状。可见，现代糖尿病的临床体貌 和特征较古代消渴已经发生很大改变，针对古代 消渴病的辨证论治已经不适用于与之特征迥异的 现代肥胖糖尿病。
3 脾瘅理论与三型辨证
糖尿病作为一个完整的疾病，从早期到末期，从 “隐症”到 “显症” ，是一个动态的变化过程。 在不同的时期和阶段，临床表现并不完全相同。 古代由于医疗条件限制，无法检测血糖，只能依 靠症状辨识疾病，只有当出现 “多食多饮多尿， 消瘦”症状时，才能发现此病，因此古人对 “糖 尿病”的认识从消瘦开始，根据症状特点命之 “消渴病” ，而实际上达到诊断标准时的血糖水平 并不一定引起典型的症状表现，特征性症状主要 见于血糖控制差的患者 ［5 ］ 。建国后至 20 世纪90 年 代初，医疗水平仍相对落后，民众对疾病认识不 足，只有当出现症状时经检查才发现尿糖或血糖 升高，而此时血糖升高可能已经持续较长时间， 故临床上所见糖尿病患者仍然是以伴有典型症状 的消瘦患者为主体，和古代描述的消渴病一致， 因此三型辨治理论涵盖了这类糖尿病患者从早期 到末期的几乎全部证治分型。
90 年代中后期，随着医学技术的进步以及健 康教育的普及，一部分人群在体检时即发现血糖 升高，而此时并无典型的消渴症状; 不少患者在 诊断时即开始使用降糖药物，血糖被迅速控制， 因血糖升高引起的多食多饮等症状以及所导致的 被动消瘦的过程被暂时阻断，因而很大一部分糖 尿病患者表现为形体肥胖，这部分患者即 《内经》 所论 “脾瘅”— — — “此肥美之所发也，此人必数 食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满， 故其气上溢，转为消渴” 。脾瘅是由肥胖转为消渴 的中间阶段，发生于消渴之前，古人由于很难观 察认识该阶段，故对此论述相对较少。
脾瘅前期由于饮食不节，久坐少动等，致形 体肥胖，即 “此人必数食甘美而多肥也” ，此时脾 胃运化功能尚正常，饮食水谷精微正常布散，故 血糖、血脂等指标尚可维持正常; 若肥胖不减， 持续发展，脾胃负荷太过，运化不及，水谷精微 不能完全布散利用，则 “其气上溢” ，血中糖分、 脂分开始增多，超出正常，引起血糖升高、血脂 异常等。由于 “肥者令人内热，甘者令人中满” ， 如若不加干预，热邪耗伤，中焦壅满，膏浊痰湿 瘀等病理产物内生 ［6 ］ ，脾胃由实转虚，水谷精微 之气持续上溢，血糖则持续升高; 脏腑肢体若长 期不得濡养，日久逐渐消耗 ， “壮火食气” ，则形 体开始消瘦，此属病理性被动消瘦，由此 “转为 消渴” 。中满内热是脾瘅阶段的核心病机，以实为 主; 而消渴的核心病机是阴虚燥热，是由实转虚 的阶段，这是糖尿病在动态发展过程中的病机特 点，因此脾瘅理论适合于以肥胖为特征的糖尿病 脾瘅阶段，三型辨证则适用于糖尿病的消渴阶段。
4 糖尿病分类、分期、分证论治
4. 1 糖尿病现代分类
现代糖尿病根据体型特点可分为两大基本类 型 ［7 ］ ，一类是占临床绝大多数的肥胖型糖尿病， 是以过食肥甘等不良生活方式为始动因素; 一类 是起病即瘦的消瘦型糖尿病，起病主要与先天禀 赋、情志等因素有关。肥胖型糖尿病属脾瘅，在 其自然发展过程中，一部分人群逐渐发展为消渴， 最终发展为络损和脉损并发症( 即微血管和大血管 并发症) ; 很大一部分人群，在脾瘅阶段由于膏浊 痰瘀等病理产物丛生蓄积，损伤脉络，则不经历 消渴阶段，由脾瘅直接发展至脉损，如 《素问· 通评虚实论》云 : “凡治消瘅、仆击、偏枯、痿 厥、气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也” ，仆 击、偏枯、痿厥等类似于现代心脑血管病，古人 认识到这类疾病肇始于肥胖，与现代临床中肥胖 合并血糖、血脂、血压等多代谢紊乱疾病的发展 结局相类似 ［8- 9 ］ 。消瘦型糖尿病则属消瘅范畴，此 类患者起病后很快进入消渴阶段，然后逐渐发展 至络损、脉损，并以络损多见。见图 1。由脾瘅直 接发展来的虚证，以阳气耗伤为主; 由消瘅发展 至消渴以及部分由脾瘅发展为消渴的虚证，以阴 虚为主。无论脾瘅、消瘅，最终的结局均是脉损 和络损，因此笔者曾建议将糖尿病的中医病名改 称 “糖络病” ［10 ］ ，分为脾瘅糖络病和消瘅糖络病， 其中 “糖”是诊断，与糖尿病对接 ; “络”是血管 并发症，与其发展结局对接。
4. 2 糖尿病的分期、分证
糖尿病从前期至末期并发症期，其自然发展 可分为 “郁 ”“热 ”“虚 ”“损”4 个阶段。郁代表前期，热代表早、中期，虚、损则代表疾病的晚 期和末期。消瘅、脾瘅属于 “郁 ”“热”阶段，消 渴则多属于 “虚 ”“损”阶段。
4. 2. 1 “郁”阶段: 是中焦脾胃壅滞，或气郁不 舒，故主要表现为中土壅滞证或肝郁气滞证，治 疗以开郁为主。
4. 2. 2 “热”阶段: 中焦壅满或气郁不舒日久， 化而生热，可在肺、胃、肠、肝等，主要表现为 肝胃郁热证、胃肠实热证、肺胃热盛证、肠道湿 热证、热毒壅盛证，治疗以清热为主。
4. 2. 3 “虚”阶段: 由于热盛日久，耗伤气血津 液，致热盛与气虚、阴虚等并存，或热盛为主， 或阴虚为主，主要表现为热盛津伤证、阴虚热盛 证、气阴两虚证、脾虚胃滞证、上热下寒证，治 疗上清热兼顾补虚，或偏重清热，或偏重补虚。《产宝》
4. 2. 4 “损”阶段: 热势衰减，虚像进一步加 重，脏腑经络气血阴阳皆虚而衰，因而进入疾病 末期，主要表现为肝肾阴虚证、阴阳两虚证、脾 肾阳虚证，治疗以调补虚损为主。 因此，对糖尿病的分类、分期、分证论治，基 本涵盖了糖尿病从前期到末期的中医辨治，郁和热 的阶段，按照脾瘅及消瘅理论辨治，进入热的中后 期及虚损阶段，已是转为消渴，按照三型理论辨治， 分期分证论治能够动态地、较为全面地把握疾病全 程的治疗，是对古代辨治理论的补充和完善。
5 小结
现代医学的发展进步，使我们得以窥见糖尿 病的全貌，见证疾病完整的发展过程，打破了古 人认识的局限性。脾瘅、消瘅是对古人所未见的 糖尿病早期无典型症状阶段的补充和描述，这是 基于现代临床事实对古代理论的创新和发展。然 不论脾瘅理论、消瘅理论，或是三型辨证，三者 并不矛盾，都是适用于不同阶段的辨治理论，其 互相补充，共同形成了完整的糖尿病中医辨治理 论体系，从而为临床医师提供指导与借鉴。
来源：北京中医药 作者：刘文科 倪青
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