叶案:   冯三一 舌白头胀,身痛肢疼,胸闷不食阻。当开气分除湿。   飞滑石 杏仁 白蔻大竹叶 炒半夏 白通草   解读:   舌白,当指舌苔薄白腻,介于薄白苔和白腻苔之间的一种舌象。   头胀,头部胀闷感,自觉头部由内向外撑胀的感觉,与《伤寒论太阳病由外向内箍束的头痛不同。   身痛肢疼,包括周身肌肉疼痛和关节疼痛,呈重痛感。   胸闷,胸部欠畅快感,与心下痞满不同,可兼见心下痞满。   不食,指没有食欲。   阻,指小便欠畅利。   病变初起,以身痛肢疼为主诉的病变,常例会想到《伤寒论》中的太阳病,但太阳病身痛肢疼当伴见恶寒头痛、脉浮紧,或有发热,通常不应该有胸闷不食阻。显然,本案不能辨为太阳病。   尤其值得注意的是“舌白”。太阳病初起,舌苔当为薄白,腻苔的出现,提示里邪的形成。可以这样说,本案不可以辨为太阳病的标志性的征象是“舌白”。同时,本案辨为“湿阻”的标志性的征象也是“舌白”。因此,案中以“舌白”二字开头。   湿阻经络也可以见到身痛肢疼,《金匮要略》中有关于湿痹的论述。但从湿邪困阻经络湿痹分析,不能较顺畅地解释头胀、胸闷不食阻。   《伤寒论》所构建的临床思维模型是一种“分层思维模型”,即在阴阳思维指导下由表到里分层辨治。叶天士在学习前人知识的基础上,创造性地把这种“分层思维模型”和脏腑学说相结合运用于临床实践中,并且把“分层”由表到里扩展到“由上到下”。在这种思维模型的指导下,叶天士明确提出了“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”(《温热论》)   上有头胀,中有胸闷不食,下有阻,外有身痛肢疼,一派周身气机不畅之象。从舌白推断,病邪当为湿邪。湿邪外感,如何能使周身气机不畅?肺主气,肺近表。湿邪外侵,肺气肺主气功能障碍,致周身气机不畅,诸症皆出。治疗当除湿邪,畅肺气,则诸症解,故案中说“当开气分除湿”。   处方中,选用杏仁宣降肺气,意在恢复肺主气功能。白蔻仁,化湿兼畅肺开胃之功;炒半夏化湿兼降肺和胃之功。二药佐杏仁化湿行气,针对胸闷不食一症着力稍多。   滑石大竹叶、白通草,入上焦,走下焦,导湿邪从上至下而出。二药佐杏仁利湿行气,针对阻一症着力稍多。   六药相合,湿去肺宣,周身气机畅行,舌白自退,头胀、身痛肢疼随之而解,诸症自愈。   或问:案中没有明显热象,方中为什么取用具有清热作用之滑石大竹叶、白通草?   答:湿邪着人,可寒化,可热化。案中虽然没有明显热象,但也未见明显寒象。此时用药,过寒易诱使湿邪寒化,过热易诱使湿邪热化。还有,湿痹气阻也易化热。故方中在温燥化湿的同时,合用淡渗利湿清热之品,使湿去气行而无化热之虞。   或问:麻黄也有宣肺之功,又有利小便之效。方中杏仁是否可用麻黄代替,或麻黄杏仁合用?   答:如果开大方大剂,有别药佐制,应该是可以的。但从方简药精的标准来看,不可以。因麻黄开表功胜,而此案中无须开表。

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