重视病因病机
激素依赖性皮炎是伴随着糖皮质激素在临床外 用而出现的一个常见的皮肤病， 关于该病的病因病 机在中医古籍中尚无相关记载， 激素依赖性皮炎由于 在面部长期外用糖皮质激素制剂不当所致， 故将面 部激素依赖性皮炎归属中医 “中药毒” 范畴。 陈教授 认为糖皮质激素类制剂属于辛燥甘温之品， 滥用或 误用日久， 药毒之邪滞留肌肤助阳化热； “面部为诸 阳之会” ， 又 “风为阳邪， 易袭阳位” ， 风邪侵袭面部 易与药毒之邪相合为患， 日久化热， 浸淫血脉， 故面 部出现红斑、 丘疹、 毛细血管扩张， 灼热、 瘙痒， 热毒 较盛可出现脓疱； 热毒之邪日久伤阴后可出现皮肤干 燥脱屑， 严重时出现皮肤萎缩， 卫外不固出现不耐寒 热， 或伴心烦易怒、 失眠等症状； 毒热之邪阻滞经络， 气血凝滞， 故出现色素沉着。 陈教授认为其总的病因 病机为风、 热、 毒阻于面部肌肤， 浸淫血脉所致。
治疗经验
1. 分期论治 急性发病期， 皮肤红斑、 丘疹、 毛 细血管扩张、 肿胀， 伴灼热痒痛感， 属风热毒蕴， 陈 教授以疏风清热、 凉血解毒为法， 采用桑菊饮、 犀角 地黄汤加减， 常用桑叶、 菊花、 防风、 白蒺藜、 蝉蜕 疏风清热， 水牛角、 赤芍、 生地黄、 牡丹皮清热凉血 解毒； 陈老师常强调祛邪勿伤正， 祛风的同时佐以五 味子、 牡蛎等收敛之品以免发散太过耗伤阳气、 损 及津液。 面部脓疱者加蒲公英、 金银花， 肿胀者加白 茅根、 桑白皮、 薏苡仁清热利湿， 加淡竹叶或芦根利 尿， 使湿热之邪从下焦而走。
慢性迁延期多为正虚毒恋期， 若表现为皮损潮 红， 表皮菲薄， 干燥或伴有绷紧感， 伴心烦者， 治以滋 阴清热， 佐以解毒， 常以二至丸、 青蒿鳖甲汤加减。 若 皮损暗红色， 干燥脱屑、 毛细血管扩张， 瘙痒者， 治以 养血润燥， 祛风止痒， 四物消风饮加减， 色素沉着者 加田七末冲服； 眠差者加珍珠母、 龙齿、 合欢花养心 安神。
2. 善用对药， 配伍精当 陈教授治疗激素依赖 性皮炎的处方常使用药对， 若风热偏盛者常选用桑 叶配菊花， 桑叶轻清发散， 长于散风； 菊花轻清， 长 于清热； 二者协同为用， 增强疏风清热之功。 对于面 部肿胀者采用桑叶配伍桑白皮， 桑叶轻清疏散， 清 热祛风； 桑白皮辛散苦降， 利水消肿； 桑白皮降气为 主， 桑叶以宣肺为要， 二药伍用， 一宣一降， 祛风清 热消肿甚妙。 如阴虚内热证常选用女贞子、 旱莲草配 伍， 二者均入肝肾之经， 相须为用， 且常配伍青蒿增 强滋阴清热之功， 值得一提的是青蒿 “ 入胃、 肝、 心、 肾四经” （ 《本草新编》 ） ， 《神农本草经》中记载青 蒿能明目， 亦能散风热， 且可清血中之热； 其性味苦 寒， 但含芬芳清冽之气， 能醒脾胃而理湿热。 青蒿具 有滋阴、 清热、 凉血、 散风止痒等多个功效， 正切中 本病病机， 也是治疗本病的要药。 热偏盛者， 白茅根 配芦根， 白茅根味甘而不滋腻， 性寒而不碍胃， 利水 而不伤阴， 善清血分之热； 芦根味甘亦不滋腻， 生津 而不恋邪， 专清气分之热， 且清中兼能透风热， 二药 配伍， 一清一透， 气血双清； 此外， 《重庆草药》 记载： “芦根治骨蒸潮热， 虚热头痛， 风火牙痛” ， 芦根可 以清虚热， 其与白茅根相伍虚实并清。
3. 善用虫类药物 虫类药物有 “喜透达走窜， 散邪外出” 的特点， 在辨证论治前提下， 适当配伍虫 类药物， 常收奇效。 在急性发作期， 毛细血管显著扩 张， 颜面灼热表现为热毒明显者， 陈教授常用水牛角 或羚羊角骨清热凉血解毒， 其中， 羚羊角骨苦咸， 可 下气降火， 解毒散血； 风热甚伴有瘙痒者常使用蝉 蜕， 蝉蜕体气轻虚而性微凉， 《本草求真》记载其专 入肝， 兼入皮肤， 以其疏泄之性， 可消风热于表； 慢 性迁延期阳热偏亢， 阳不入阴而致失眠烦躁者， 陈教 授常用龙齿， 本药味涩， 性凉， 入心、 肝经， 既能镇心 安魂、 镇静安神， 又能除烦热 [1] 。 陈教授在辨证治疗 过程中加入虫类药物往往药力倍增， 收效显著。 4. 注重心理治疗 ， 善用疏肝之品 陈老师强调， 激素依赖性皮炎大多数患者病程较长， 治疗经历复 杂曲折， 效果不显， 病程中常易于出现焦虑、 抑郁等 不良情绪， 适当地给予患者情绪安抚， 使其了解该 病， 增强治疗信心， 再予辨证施治， 方能效果显著 [2] 。 陈老师针对病因病机选方用药时常加用疏肝之品， 或兼有疏肝之效的药物， 如， 桑叶在《得配本草》记 载： “去风热， 利关节， 疏肝， 止汗” ， 治疗本病可发 挥多重作用——祛风、 清热、 凉血， 又有疏肝之功。 白蒺藜性升而散， 既可治疗风热面赤， 又可以疏肝解 郁； 合欢花甘平， 补阴之功最捷， 既能安五脏， 和心 志， 解郁结， 又能活血消肿； 且白蒺藜与合欢花二药 配伍， 一补一散， 补泻兼施。
典型病案
案1 患者某， 女， 32岁， 2011年7月19日因 “面部 潮红伴瘙痒3个月” 就诊， 既往 “脂溢性皮炎” 病史， 曾先后间断使用皮炎平、 皮康霜等药膏外涂治疗3个 月， 外用后皮疹可好转， 停药复发， 面部皮肤对于气 候变化非常敏感。 现面部潮红， 紧绷感， 瘙痒， 伴心 烦、 口干， 午后尤甚。 胃纳可， 二便调， 眠可。 舌红有齿 痕， 少津， 脉细。 专科检查： 皮肤潮红， 局部皮肤干 燥， 少许脱屑， 表皮菲薄， 毛细血管轻微扩张， 少许 色素沉着。 西医诊断： 激素依赖性皮炎， 中医诊断： 面游风， 辨证为阴虚内热证， 治法： 滋阴清热， 处方： 女贞子15g， 旱莲草15g， 山药20g， 青蒿 （后下） 10g， 防风 15g， 白蒺藜15g， 桑叶10g， 牡蛎 （先煎） 30g， 芦根20g， 白 术15g， 羚羊角骨 （先煎） 15g， 生地黄15g， 甘草5g。 7剂， 水煎服， 日1剂。 嘱患者停用激素药膏， 上方加减治疗 4周后皮疹颜色较明显变淡， 瘙痒烦躁减轻， 继续随 证加减治疗2周皮疹消退， 随后去羚羊角骨， 加太子 参等健脾益气养阴之品巩固疗效。
按： 患者病程慢性迁延日久， 就诊时颜面潮红， 伴心烦、 口干， 舌红少津， 脉细， 为正虚毒恋期， 辨证 为阴虚内热证， 治以滋阴清热， 祛风止痒。 方中女贞 子、 旱莲草、 青蒿、 生地黄滋阴清热； 羚羊角骨清热 解毒凉血； 防风、 白蒺藜、 桑叶祛风清热止痒， 配伍 牡蛎收敛固摄以免发散太过， 且牡蛎有引热下行之 功； 芦根清热生津， 除烦止渴； 白蒺藜、 桑叶兼有疏 肝之功； 白术配伍防风益卫御风固表， 处方配伍精 当， 标本兼治。
案2 患者某， 女， 31岁。 2013年5月28日因 “面部 红斑反复2年余” 就诊。 2年前无明显诱因面部出现 淡红斑， 在外院诊断为 “脂溢性皮炎” ， 内服、 外用药 物后病情减轻， 随后熬夜后病情反复， 自行多次外用 三九皮炎平、 艾洛松、 派瑞松等药膏治疗后病情减 轻， 停药后易于反复。 本次就诊时见面部红斑肿胀， 散在丘疹、 脓疱， 少许脱屑， 面颊部毛细血管扩张， 伴有瘙痒及灼热感， 烦躁。 胃纳可， 二便调， 眠欠佳。
舌红苔薄黄脉弦。 既往月经规律无特殊。 西医诊断： 激素依赖性皮炎， 中医诊断： 面游风， 辨证为风热毒 蕴证， 治以疏风清热、 凉血解毒， 处方： 桑叶10g， 白 鲜皮15g， 徐长卿15g， 羚羊角骨 （先煎） 15g， 牡丹皮15g， 蒲 公英15g， 连翘15g， 鱼腥草15g， 桑白皮15g， 珍珠母 （先煎） 30g， 白术15g， 甘草5g。 7剂， 水煎服， 日1剂。 嘱患者停 用任何激素药膏， 适当外用润肤保湿剂。
二诊（2013年6月4日） ： 上方治疗1周后面部脓 疱消退， 肿胀明显减轻， 红斑颜色较前变淡， 瘙痒烦 躁减轻， 舌红， 苔薄白， 脉弦， 上方去羚羊角骨、 桑白 皮， 加女贞子15g， 旱莲草15g， 山药30g， 14剂， 水煎 服， 日1剂。 继续治疗。
三诊（2013年6月18日 ） ： 患者病情逐渐好转， 处 方去蒲公英、 鱼腥草、 牡丹皮等清热解毒凉血之品， 加青蒿、 麦冬养阴清热之品， 加减治疗10周， 红斑、 丘疹全部消退， 瘙痒等不适感全部消失， 面颊部留 有少许毛细血管扩张。
按： 患者就诊时面部红斑肿胀， 且有散在脓疱， 伴有灼热、 瘙痒感觉， 舌红苔薄黄， 为风热蕴毒证之 征， 治以疏风清热、 凉血解毒。 方中桑叶、 白鲜皮性 寒， 疏风清热； 徐长卿性温， 归肝经， 不仅有祛风止 痒之功， 而且兼有疏肝的功效， 亦可防止药物苦寒太 过； 蒲公英、 连翘、 鱼腥草清热解毒； 桑白皮配伍桑 叶一宣一降， 祛风清热消肿； 面部片状红斑， 采用卫 气营血辨证， 当属于热入营分， 羚羊角骨、 牡丹皮清 热凉血， 协同桑叶、 连翘 “透热转气” ， 对于红斑的 减轻有很好的作用； 珍珠母潜镇安神。 纵观治疗过 程， 急性期清热凉血解毒， 苦寒药物中病即止， 随后 加入二至丸、 麦冬等药物养阴清热， 加入山药配伍白 术健脾固本。
结语
陈教授治疗激素依赖性皮炎强调急性期和慢性 期分期论治， 辨证论治的前提下， 用药精当， 配伍合 理， 药物治疗的同时辅以心理疏导， 疗效满意。
参 考 文 献
[1] 赵巍,温晓文,吴卿,等.陈达灿运用动物类药治疗皮肤病经验. 中华中医药杂志,2016,31(8):3114-3117
[2] 廖永梅,刘文静.陈达灿教授治疗白癜风经验纂要.中华中医 药学刊,2007,25(3):443-444
来源：中华中医药杂志 作者：刘俊峰 莫秀梅 黄楚君 刘炽 陈达灿
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