常有患者前往门诊诉曰： 我肾虚。 然其不知是肾 阴虚？ 阳虚？ 亦或是肾气虚？ 精亏？ 檀金川教授每告 之曰： 阴阳两虚， 而在于两虚之孰多孰少， 有偏于阴 虚者， 有偏于阳虚者， 然咎其本乃阴阳两虚。 临床常 见有肾虚兼畏寒怕冷、 四肢不温者， 明为肾阳虚， 不 见阴虚之证； 亦见有肾虚兼五心烦热、 盗汗者， 明为 肾阴虚， 不见阳虚之证， 何以诊为阴阳两虚？ 现将檀 教授诊病之理论根据剖析如下 ， 望与之共勉。
真阴为本，精气为体，阴阳为用
关于肾的精气阴阳的理论概念， 在中医学术界 有不同的阐释。 有人认为以肾精、 肾气、 肾阴、 肾阳作 为不同物质共同存在于肾中， 来发挥各自功能； 有人 认为以阴精阳气 [1] ， 阴是物质、 阳是功能来阐释肾的 精气阴阳； 亦有人认为以肾精为物质， 肾阴肾阳是肾 精的两类功能表现， 肾气是肾阴肾阳体内维持平衡的 状态。 笔者比较认同以肾精、 肾气为物质基础， 以肾 阴、 肾阳为肾中精气功能活动的两类表现的阐释 [2] 。 肾精、 肾气均作为物质基础来实现 “精化气” “气生 精” 的物质转化， 肾阴、 肾阳为精气的两类功能活 动， 阴阳是属性分类的基准， 阴虚、 阳虚同出一源。 所以无论是肾阴虚还是肾阳虚， 都常兼有肾精气亏 虚， 阴阳以精气为物质基础发挥其水火之功， 即精气 为体， 阴阳为用。
命门-真阴之说是明代著名医学大家张介宾的 学术思想， 张介宾从从较深层次探究人体之生理、 病理， 并逐渐形成一派学术体系。 张介宾所论命门 为 “肾之精室” “精为真阴” ， 命门为府， 内藏真阴。 “精为真阴” ， 真阴之 “精” 乃精中有气， 阴中含阳的 精微物质， 加之张介宾亦说命门为 “真阴之府” “精 气之海” ， 似乎可以认为真阴即精气， 或无论真阴是 否等同于精气， 至少真阴是以精气为物质基础发挥 其生理功能。 张介宾所论个体自身命门真阴不断化 生出元阴元阳， 并发挥其水火之功， 即元阴元阳为真 阴的功能活动。 故而， 张介宾之 “故命门者， 为水火 之府， 为阴阳之宅， 为精气之海， 为死生之窦” （ 《类 经附翼 · 求正录》 ） 的理论可以剖析为对人体机制调 节的一个控制层次， 即真阴 （本）-元精元气 （体）-元 阴元阳 （用）-脏腑、 经络， 注重真阴的作用能从更深 层次调整人体生理功能的异常。
阴阳一体，体用一原
阴阳对立是变化之本， 阴阳和谐是存在之基。 阴阳之理， 源自互根， 须臾不可离， 即阴阳一体之 理。 根据《黄帝内经》 “气归精……精化气” 以及 “精 之与气， 本自互生” 的内容， 指出 “精气互根” 之理。 精气作为物质基础， 精化气， 气生精的生理过程， 则 是通过阳升阴降的机制实现的； 而阴阳的消长运动 则是基于精气的物质基础。 阴阳以精气为体， 精气 以阴阳为用， 体用一原， 合是四者以奉生。 如果阴阳 互根、 精气互生的机制遭到破坏， 则会产生病变。 或 如果精气处于不足状态， 则会表现出阴阳功能低下 的病理状态， 即虚损病证的产生， 而以阴阳两虚为表 现， 阴阳两虚之中又有所偏颇。
虚损之因：阴阳病变为标，真阴不足为根 我们将精气阐释为物质， 为体属阴， 将阴阳阐 释为功能， 为用属阳， 但根据阴阳之中再分阴阳， 则 精属阴， 气属阳， 与张介宾所说阴精阳气并不矛盾。 张介宾之 “阴精易损， 阳气易耗” 所表达的疾病观即 真阴之精气易亏易耗， 物质常皆不足， 则其体现出的 阴阳水火功能亦常低下 ， 即 “阳非有余， 阴常不足” ， 即 “真阴本无余， 阴病惟皆不足” 的疾病观。 真阴之 精气为体， 精气之阴阳为用， 体存则用出， 体亡则 用息。
阴阳病变即阴虚或阳虚表现出来的虚热虚寒 证， 因此阴虚阳虚仅为病之标。 命门真阴包括命门 水火两个方面， “水” 即阴中之水， “火” 即阴中之火， “火衰其本则阳虚之证迭生， 水亏其源则阴虚之证 迭生” （ 《类经附翼 · 求正录》 ） ， 而发生阴虚阳虚之 病变。 但咎其根， “无水无火， 皆在命门， 总曰阴虚 之病” （ 《类经附翼 · 真阴论》 ） ， 命门真阴不足包括 阴中火衰和阴中水亏两种病理变化， 均以命门真阴 不足为本， 故真阴不足可追究为病之本。 五脏为人 身之本， 肾为五脏之本， 命门为肾之本， 阴精为命门 之本。 凡阴阳诸病变， 当责之并具水火的命门； “命 门水火即十二脏之化源” ， “治水治火皆从肾气， 此 正重在命门而阳以阴为基也” （ 《类经附翼·真阴 论》 ） ， 所以一切虚损责之命门真阴并不为过。 另外， 明·赵献可之《医贯》 “阴阳水火同出一根” ， “根则 源于先天太极之真” ， 亦说明虚损类疾病的发生， 当 责之水火并具的肾命。
真阴的亏损除禀赋不足的先天因素外， 主要是 由于后天摄养不当造成。 “凡虚损之由……无非酒 色、 劳倦、 七情、 饮食所致， 故或先伤其气， 气伤必 及于精； 或先伤其精， 精伤必及于气， 但精气在人， 无非谓之阴分。 盖阴为天一之根， 形质之祖……凡病 至极， 皆所必至， 总由真阴之败耳” （ 《景岳全书·虚 损·论证》 ） 。 张介宾所述真阴亏损之由虽已经历几 百年， 但仍适用于现代， 现代人追逐酒色财气， 生活 节奏快、 工作压力大， 内耗精血， 或由精伤气， 或由 气及精， 终会累及真阴， 造成真阴亏虚。 几百年来虚 损之证疾病谱尚无明显改变， 四百年前病虚损者， 十 尝八九， 今虽无十之八九但亦不在少数。
虚损之治：填精补气，阴阳互求
张介宾认为精血、形质为真阴的外在表现， 笔 者不敢妄加辩论， 但笔者更倾向精气为真阴之基， 形 质为真阴之象。 此处不言 “精血” ， 而言 “精气” ， 实 乃真阴为 “水中有阳” ， 精中含气的精微物质， 由此 构成了阴阳活动的物质基础。 故此， 笔者领悟檀教授 对于虚损病证的治疗特点： ①论治以真阴不足为根 本； ②治则以填补精气为先机； ③遣药以阴阳互求为 原则。
对于虚损病证的治疗， 檀教授法于张介宾但又 不泥古。 张介宾推崇填补精血从重从纯， 以温为主。 檀教授则认为真阴既亏， 只宜缓缓图之， 药性要纯但 药量宜轻。 至于具体遣药处方必辨证准确， 适当选用 甘寒、 甘凉或者甘温、 甘平。 观察檀教授之处方则又 有这样一规律： 偏于虚寒者多用熟地黄、 山萸肉、 山 药、 附子、 桂枝药组， 温必阳中有阴； 偏于虚热者多 用熟地黄、 山萸肉、 山药、 知母、 黄柏药组， 清必阴中 有阳； 寒热不明显者多用熟地黄、 山萸肉、 山药、 枸 杞子、 牛膝药组， 补必阴阳互求。 熟地黄、 山萸肉、 山 药、 枸杞子、 菟丝子、 附子、 桂枝等乃填精补气之属， 为补真阴不足之补有形之物， 充分体现了檀教授对 于虚损病证以阴阳互求为原则， 填补精气为先的治 疗方法。
小结
虚损病证临床见者甚多， 不易察者亦不在少数，因属虚之病， 其来渐也， 往往隐而不显， 易被忽略。 秦 伯未先生治疗命门以滋补为原则， 滋补又分清补和温 补， 清补必须阴中有阳， 温补必须阳中有阴 [3] 。 檀教授 治疗虚损病证亦遵循此法， 此乃源于景岳 “善补阳 者， 必于阴中求阳， 则阳得阴助而生化无穷； 善补阴 者， 必于阳中求阴， 则阴得阳升而泉源不竭” （ 《景岳 全书·新方八阵· 补略》 ） 的理论依据。 本文所述命门 元精元气、 元阴元阳， 是根据 “命门与肾本同一气， 肾即阴阳之根， 水火之源” 的理论把命门元精元气等 同于肾精肾气， 命门元阴元阳等同于肾阴肾阳， 而且 滋补肾阴肾阳之药对命门之虚确有补益之功， 似乎 也印证了此观点的正确性。 但既然 《黄帝内经》继脏 腑十二官之后又提出命门一说， 说明脏腑十二官并不 能完全概括命门的内容， 说明命门真阴真阳并不完 全等同于肾阴肾阳， 命门真阴真阳的内容似乎更为广 泛。 另外， 文中以精气为物质、 以阴阳为功能的划分 亦非笔者所创， 实乃笔者比较认同此观点而已。 以上 只是笔者针对虚损证治的一些理论探析， 不足之处 有待同道们赐教补正。
来源：中华中医药杂志 作者：陈素枝 陈文军 檀金川
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