毕华剑 浙江省湖州市长兴县中医院   张母，53岁，于2016年3月14日初诊。   主诉：失眠多梦20余年，夜难寐，入睡尤难，诸梦纷纭，易醒，每夜仅睡3～4小时。其人面色少华，心烦急躁、夜甚，口苦口干，易出汗，常有畏寒畏热，视物不清，舌红苔少，根部苔黄，脉弦、细。高血压病史20余年，口服降压物药物（具体不详），血压控制不稳定，在150/110mmHg左右波动。   处方：炒酸枣仁15克，川芎10克，知母10克，炙甘草10克，柴胡8克，黄芩8克，白芍10克，夜交藤10克，茯神10克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，灵磁石30克，栀子10克，黄柏10克，远志10克，枳壳10克。5剂，水煎服，日1剂，早晚2次分服。   2016年3月19日（其子电话复诊）：失眠多梦刚有起色，然每日凌晨3～5时均会有鼻衄，当时笔者十分诧异，急追问病史，乃知患者近20年来均会有此症状，且出血时间固定，均为每日凌晨3～5时，只是昨日服药后出血量较前为多，色鲜红。因考虑出血量多后果严重，嘱其暂缓服药，注意观察。   2016年3月24日复诊，表示近5日出血量减少，且上述症状较服药前明显改善，要求继续服药。刻诊：睡眠、心烦较前明显好转，容易入睡，且睡眠时间延长，畏寒畏热、易出汗等均较前缓解，多梦症状略有改善，舌红苔少，根部仍有少许黄苔，脉弦、细。处方较前方加天麻10克，钩藤10克，白芍加量至15克。5剂，用法同前，并密切观察鼻衄血量多寡，若有不适及时就诊。   5日后电话复诊，诉失眠基本缓解，容易入睡，睡眠时间进一步延长，多梦较前明显改善，心烦、寒热、出汗、口干口苦等症已除，且颜面渐复红润之色，其子追问是否需要继续服药，嘱其效不更方，二诊原方再进5剂。   1月后随访其子，总共服药15剂，诸症悉除，睡眠质量明显提高，每夜能入睡6～7个小时，偶而有梦，无心烦、寒热往来，口苦口干、汗出等不适，且持续多年之鼻衄已除，血压平稳，服用原降压药后保持在130/80mmHg左右。   按：从辨证思路分析，本案症状颇多，抓其主症失眠，则可纲举目张。初诊时患者失眠多梦，心烦，视物不清，首先想到条文“虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”故用酸枣仁汤原方加夜交藤、远志养肝血以安心神，除虚烦以助睡眠，以茯神易茯苓，更奏其功；患者口苦咽干，寒热往来，脉弦，则当兼有小柴胡汤证，故加柴胡、黄芩和解少阳；心烦不寐，《伤寒论》有言“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之”仿其意加主药栀子一味除其烦，脉弦，心烦，多梦，又高血压病史多年，结合辨病，考虑当有阳亢之嫌，故加白芍疏肝柔肝，及灵磁石、龙骨、牡蛎等重镇之品，以潜其肝阳，摄其心神；舌苔根部稍有黄苔，加黄柏清利湿热。本方既补肝养血，又清利湿热，故斟加枳壳行其气，既能使补而不滞，又可使气行湿化。二诊知其鼻衄多年，更佐证兼有肝阳上亢之机，故加大白芍用量，并仿天麻钩藤饮意加其主药天麻、钩藤，合白芍以增平肝、养肝、疏肝之力。三诊效不更方，再进5剂以收功。   二诊时，其子（针灸推拿医生）曾追问鼻衄似有加重，能否去方中升散劫肝阴之柴胡？答曰不用！偶有出血量多未必是柴胡所致，《名医别录》云柴胡“性微寒”，其劫肝阴之说尚待商榷，且本方中柴胡为少阳证所设，是小柴胡汤之君药，断不能去，况有黄芩之寒，白芍之收，灵磁石、龙骨、牡蛎之重镇药相伍，更不足虑！   从经方合方合用谈，本案实际上是由经方酸枣仁汤、小柴胡汤、栀子豉汤以及后世名方天麻钩藤饮组成的合方，诸方组成虽未一一具备，但所用均为各方主（君）药，对相应病机极具针对性，故能取效迅捷。这也说明中医临证多变，运用经方合方的机会远多于单方，经方合方运用得当，果真效如桴鼓。(毕华剑)

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