1 病案举例
患者，男，40 岁，2014 年 9 月 14 日初诊。患 者 2011 年因右上肢及双足无力，口眼㖞斜，意识 丧失，醒后伴轻微语言障碍，就诊于当地医院， 头部 MＲI 诊断为脑梗死，治疗好转后出院。之后 反复出现左手抽搐、四肢无力，头痛，情绪波动 明显，多次就诊于当地医院，误诊为脑梗死后遗 症，疗效欠佳。2014 年 8 月上述症状加重，于中 国人民解放军 154 医院住院，头颅、脑动脉血管成 像 MＲA: 左侧额顶叶多发新鲜腔隙性脑梗死，左 侧侧脑室旁、左额叶、顶叶陈旧性脑梗死; 头颅 部血管 CTA: 双侧大脑中动脉 M1 段及右侧大脑前 动脉 A2 段闭塞并邻近异常血管网形成，考虑烟雾 病，双侧大脑后动脉 P1 段、基底动脉、双侧椎动 脉纤细，左侧颈总动脉分叉处及颈内动脉 C5 段混 斑形成，管腔无狭窄。诊断为烟雾病，对症治疗 后症状缓解。刻下症: 每因紧张、劳累、失眠后 出现左上肢、左下肢抽搐，头痛，头晕健忘，间 断出现一过性意识丧失，发作性左侧头部麻木， 时有吐字不清，流涎，口苦，疲倦乏力，右下肢 无力明显，活动严重受限，情绪波动严重，眠差， 眠中易醒，舌苔黄腻，舌质紫暗，脉弦细。西医 诊断: 烟雾病，腔隙性脑梗死; 中医诊断: 头痛; 辨证: 气虚血瘀，肝阳上亢; 治以疏肝理气，活 血通络;
方用翁老师临床经验方清窍活血汤合冠 心 4 号( 黄芪、丹参、川芎、三七粉、红花、赤 芍) 加减，方药组成: 天麻 12 g，地龙 12 g，夏枯 草 12 g，菊花12 g，盐杜仲12 g，川牛膝15 g，郁 金 12 g，黄芪 15 g，三七粉 3 g，丹参 15 g，川芎 12 g，红花 12 g，赤芍 12 g，路路通 15 g，鸡血藤 15 g，生蒲黄 15 g，合欢皮15 g，五味子 10 g，伸 筋草 12 g，炒神曲 15 g，麸炒薏苡仁 15 g，柴胡 10 g。60 剂，水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。
2014 年 11 月 9 日二诊: 患者服药近两个月， 期间左上肢、左下肢抽搐未发作，未出现一过性 意识障碍，头痛减轻，下肢体力逐渐恢复，仍有 吐字不清，反应迟钝，急躁易怒，纳食可，眠尚 可，二便调，舌质暗红，舌苔白，脉沉。
上方去 生蒲黄、合欢皮、五味子、伸筋草、炒神曲、麸 炒薏苡仁、盐杜仲; 加络石藤 15 g、益智仁 12 g、 牡丹皮 12 g、薤白 12 g、生山楂 15 g、石菖蒲 12 g。90 剂，水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。 2015 年 3 月 29 日三诊: 患者头部左侧麻木较 前明显改善，体力明显改善，双下肢无力好转， 每天走路 1 万步，仍头晕健忘，腰痛，流涎多较前 明显减轻，急躁易怒，口苦，眠中易醒，多梦， 纳可，二便调。舌质紫红，苔黄腻，脉沉弱。
二 诊方去络石藤、益智仁、伸筋草、薤白、生山楂、 石菖蒲，加银柴胡 10 g、生蒲黄 15 g、狗脊 15 g、 葛根 15 g、蒺藜 12 g、五味子 10 g。60 剂，水煎 服，每日 1 剂，分 2 次服。
2015 年 6 月 10 日四诊: 服药后急躁易怒等症 状缓解，头晕症状减轻，现自觉记忆力下降，寐 差易醒，梦不多，纳可，二便调。舌质紫红，苔 薄白，脉沉弦。每天仍坚持走 1 万步。《跌打损伤方》
在上方基础 上去柴胡、银柴胡、红花、牡丹皮、生蒲黄、蒺 藜，适逢夏日，加用广藿香 12 g、佩兰12 g、荷叶 12 g 以清热化湿，另加党参 12 g、太子参10 g、续 断 12 g、络石藤 15 g、白薇 12 g、白芷 12 g。 90 剂，水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。
2016 年 1 月 10 日五诊: 患者无不适主诉，每 天坚持活动，体力恢复如常，情绪明显较前好转， 纳可，眠佳，二便调，舌苔白，舌质暗红，脉弦。 前方去广藿香、佩兰、荷叶、鸡血藤，加钩藤 12 g、 地龙12 g、生杜仲10 g、夏枯草10 g。90 剂， 水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。
2016 年 7 月 3 日六诊: 患者症状明显改善， 未再出现肢体抽搐及一过性意识丧失，头痛头晕 缓解，体力恢复如常，情绪好转，失眠等症状改 善。为巩固疗效，守法守方，前方加藿香12 g、佩 兰 12 g、淡竹叶 12 g、荷叶 15 g 以清化暑湿，加 苏木 10 g 以巩固活血化瘀疗效。60 剂，水煎服， 每日 1 剂，分 2 次服。定期随访。
2 讨论
本案患者自 2011 年起反复出现不明原因的脑 血管疾病，2014 年确诊为烟雾病，病程长，病情 复杂，且患者生活受限，情绪波动明显。翁老根 据四诊辨证诊断为头痛，气虚血瘀、肝阳上亢， 治以疏肝理气、活血通络，方用清窍活血汤合冠 心 4 号为主方 ［4 ］ ，随症加减。诸多疾病均存在情 志失调，肝郁气滞化火，因此翁老主张从肝论治， 以天麻、菊花、夏枯草清肝热、平肝阳，柴胡、 牡丹皮、郁金、夏枯草等疏肝气、清肝火。由于 “百病多瘀” “怪病多瘀” ，且肝阳上亢，气血逆 乱，扰动血脉，易形成血瘀 ［5- 6 ］ ，故烟雾病多属血 脉瘀阻致病，因此在平肝潜阳同时，翁老常加郁 金、红花、丹参、川芎、赤芍等活血化瘀之药。 患者气虚症状明显，下肢乏力，无法行走，因此 翁老加用冠心 4 号方，以黄芪、三七粉益气活血， 通脉止痛，使正气得复，气行血行。
烟雾病属脑血管疾病，翁老非常重视对脑血 管的保护，尤其是对已发生脑血管疾病的患者， 伴发肢体抽搐、麻木、活动不利等，治以活血通 络法，常用络石藤、路路通等 ［7 ］ 。络石藤专于舒 筋活血，路路通通经利水。翁老认为脑血管疾病 属中医学 “络脉”范畴，因此临床应用藤类药物 为主以通络，配伍地龙等虫类药搜剔络脉，共奏 活血化瘀之功。另外，烟雾病患者大多出现明显 的情绪波动，伴不寐、多梦、焦虑、抑郁、急躁 易怒等，造成肝气郁滞，疏泄失职，肝魄失于调 摄，影响心神，故在疏肝理气、活血通络过程中 尤应注重安神定志 ［8 ］ 。在长期的临床实践中，翁 老提出 “心肝同调”理论，通过疏肝理气，解郁 安神，调畅气血，安神定志，心静则神安，神安 则气足，气足则血旺，血气流畅，从而稳定病 情 ［9 ］ 。对于本案患者的失眠症状，翁老使用银柴 胡、柴胡、牡丹皮、郁金、夏枯草等疏肝理气、 清肝降火，在此基础上加用五味子以解郁安神， 体现了 “心肝同调”理论的应用 ［10 ］ 。翁老运用活 血化瘀法治疗烟雾病效果明确，治疗过程中注重 疏肝理气、活血通络、心肝同调，使气血阴阳趋 于协调平衡，稳定患者病情，提高其生活质量。
作者简介: 张菀桐，女，26 岁，博士研究生， 住院医师。研究方向: 心血管疾病的中医诊疗。
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