医案实录   罗某，女，52岁，农民，河南省通许县人，2017年5月21日以“间断性双下肢灼痛3年，加重6个月”为主诉入院。有糖尿病史5年，入院时口服二甲双胍缓释片0.5克、每日2次，空腹血糖在7～9毫摩尔/升之间，餐后血糖未监测。3年前渐现双下肢烧灼样疼痛，曾于当地二甲医院住院治疗，口服α硫辛酸胶囊、甲钴胺胶囊，效果欠佳，6个月前因情绪因素上症渐重，经糖友介绍到我院治疗。症见：双下肢烧灼样疼痛，入夜痛甚，时有挛急，口干多饮，心烦、善太息，小便量多，伴泡沫尿，大便稍干，舌质暗红，苔少，脉沉细。双足背动脉搏动减弱，10克尼龙丝试验阳性，多伦多评分5分。入院后停服上药，5月22日查糖化血红蛋白6.3%，果糖胺3.78毫摩尔/升，空腹血糖7.3毫摩尔/升，早餐后2小时血糖11.2毫摩尔/升。四肢感觉神经定量提示：双下肢重度感觉神经病变，四肢血流多普勒回示：双侧均为中度血管病变。   诊断：糖尿病周围神经病变。   辨证：阴虚血瘀证。   治则：滋阴清热、化瘀止痛。   方药：芍药甘草汤合增液汤加减：生白芍30g、赤芍片30克、生地黄30克、玄参片10克、麦门冬30克、北柴胡10克、川芎片10克、醋香附10克、炒枳壳10克、鸡血藤30克、酒地龙30克、川怀牛膝各30克、生甘草6克，日1剂，水煎400毫升，早晚温服；药渣用2500毫升开水浸闷20分钟，温度控制在40摄氏度，熏洗双下肢与双足，浸泡30分钟，日1次。降糖通络片5片（豫药制字Z20120872（汴））、糖尿康片5片（豫药制药Z20120840（汴））、黄连降糖片3片（汴药字68号），均日3次口服。   5月25日：双下肢灼痛、口干多饮症状好转，舌质暗红，苔薄白，脉沉细。10克尼龙丝试验阳性，多伦多评分4分，空腹血糖7.0毫摩尔/升，早餐后2小时血糖10.3毫摩尔/升，上方加生黄芪50克、全当归10克、淡豆豉10克以补气生血、清心除烦，并予持续情绪疏导，继用药渣熏洗腿足。   5月28日：双下肢烧灼样疼痛进一步减轻，舌质红，苔薄白，脉沉细。10克尼龙丝试验阳性，多伦多评分3分。空腹血糖6.2毫摩尔/升，早餐后2小时血糖9.7毫摩尔/升，中药加丹皮10克以凉血散瘀。   6月6日：诸症消失。多伦多评分1分。空腹血糖6.6毫摩尔/升，早餐后2小时血糖8.6毫摩尔/升，肢灼痛、口干消失，血糖稳定达标而出院。   8月20日：肢体感觉正常，血糖控制良好。   医案分析   消渴病痹症的发展是一个动态演变的过程,随着消渴病的发展按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀→气阴两虚挟瘀→阴阳两虚挟瘀的规律而演变，本病病位主要在肢体络脉，以气虚、阴虚或气阴两虚为本,表现以肢体络脉失荣为主的虚证证候；以瘀血、痰浊痹阻于络脉为标,表现为以肢体的凉、麻、痛、痿为主症的本虚标实证候，血瘀贯穿于本病的始终。该患者为中年女性，久病消渴，加之平素情绪失调，肝郁化火，灼伤阴津，导致口干多饮；随着病情发展，阴津日亏，阴虚则内热，而津血同源，阴血不足，一则血虚不能濡养筋脉，二则无水行舟致瘀，经脉瘀阻，不通则痛，故表现为肢体烧灼样疼痛，入夜尤甚，血虚则肝失濡养，疏泄不利，则心烦太息，瘀血既成，舌脉症合参，辨为阴虚血瘀证。   用法要旨   酸甘化阴，柔肝养筋，缓急止痛   该患者的病机是以阴津亏虚为本，瘀血阻络为标。患者七七有余，消渴5年，情绪不畅，肝失疏泄，郁久化火，耗伤津液，筋脉失养，发为本病，以肢体灼痛、挛急夜甚为特征，中医认为肝主筋脉，故治疗以滋阴柔肝为主，方用芍药甘草汤合增液汤加味，酸甘化阴，柔肝缓急而止痛，正如《伤寒论》曰：“脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。   诸症同现，灼痛为主，宣通为用   正所谓“不通则痛，通则不痛”，“瘀者行之，滞者通之”，该患者病程较长，瘀血痹阻，非血肉虫类药物无以奏效，故在芍甘增液汤、鸡血藤、川芎片等“增水行舟、养阴活血”的基础上，重用酒地龙以通经活络，同时加以炒枳壳、醋香附以行气活血，达到宣通止痛的目的。   医患配合，怡情宣教，心理疏导   笔者认为“百病皆由心生，百病皆由心解”，该患者情绪抑郁，应加以情绪疏导，情志舒畅则肝气条达，气机通畅，津血得运，诸病得愈。笔者临证多年，发现糖友合并焦虑或抑郁的不在少数，此种情况，说理劝导，怡情悦志，信心增强，再加以药石调理，多能达事半功倍之效。（庞国明 娄静 王志强）

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