《中医内科学》中把咳嗽分为外感咳嗽与内伤咳嗽进行辨治，外感咳嗽分为风寒、风热、秋燥；内伤咳嗽分为痰湿、痰热、肺阴不足、肝火犯肺等。笔者认为这种分类具有局限性。   这种分类不能完全体现咳嗽的外感与内伤因素特点。初病就是外感咳嗽、久病就是内伤咳嗽，这种认识具有片面性。   因为临床上，咳嗽的外感和内伤因素还具有如下特点：   久咳也可以属于外感 一般认为，久咳多由表及里，病位逐渐入里，演变成内伤咳嗽，甚至出现“久病及肾”“久病入络”。但是临床上确实存在一些咳嗽，病程日久，但病位还在肺系，就是说，病位轻浅的咳嗽也可以迁延数年。有好多患者咳嗽好几年，查胸部CT、肺功能、支气管激发试验均正常，用滋阴润燥等法治疗效不佳，后用疏风解表兼清里热的方法获效。国医大师晁恩祥教授在长期临床实践过程中提出了“风咳”，这种类型的咳嗽如果治疗不当往往咳嗽数年不见缓解。还有一种余邪未尽的咳嗽，只要余邪未除，咳嗽就不易缓解。总之，久咳虽然病程较长，但只要没有传遍，没有损伤肺阴，没有痰热内蕴，用解表之法可取效，那么就还属于外感咳嗽。   初病就是内伤 我们印象中，咳嗽初期都属于外感咳嗽，但是随着医学的发展，随着临床研究的不断深入后发现，初发的咳嗽也有内伤咳嗽，譬如肺纤维化、肺癌，这些疾病初期的咳嗽往往不是感受六淫之邪所诱发，而是体内病变发展到一定阶段阻碍了肺的宣降功能所引起。这种类型的咳嗽没有外感因素。   按照外感、内伤分类咳嗽忽视了外感病的演变过程规律，从而割裂了外感与内伤的联系。   外感病的演变过程应该是由表向里传遍的过程，这种过程具有一定复杂性，而《中医内科学》忽略了这种复杂性，直接把咳嗽分为外感和内伤，给人的感觉是外感病不存在内伤，而内伤咳嗽没有外感因素。其实外感病演变的复杂性表现在临床中外感与内伤常常同时存在。   外感咳嗽初期即伴有不同程度的内伤 如风寒外受，患者出现了恶寒、流涕、鼻塞、咳嗽、咳清稀痰液，这时外感为主，但伴有肺气的轻度损伤；如果病情继续进展出现流涕、鼻塞、咳嗽、咳黄痰，这是表寒里热证，属于表里同病。有了里热，也就有了内伤，但表证仍在。   慢性咳嗽的发作期存在外感 外感病迁延不愈，内伤逐渐加重，但外感因素是否完全消除需要视具体情况而定。内伤咳嗽具有缓解期和发作期，其病情的发作期往往伴有外感因素的诱发，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等等。   稳定期的咳嗽也具有外感因素 对于内伤咳嗽的稳定期以前认为没有外感因素，但笔者临床观察，内伤咳嗽的稳定期并不是一成不变，它是一种动态的稳定，存在着一定的波动，这种波动过程中就存在着不同程度的外感因素。也正是由于这种程度较轻微的外感因素导致了稳定期的动态波动，所以说稳定期的病情并不是一成不变的，而是在缓慢地逐渐地加重。稳定期的咳嗽也具有外感因素。正是由于存在外感因素，所以内伤咳嗽的稳定期不是一条水平线，而是一条波动的逐渐下降的曲线。21nx.com   外感与内伤咳嗽之间有一个表里同病期 外邪在由外向里传变的时候存在一个表里证期，包括表重里轻、表里俱病、表轻里重三个阶段。至于外邪在某个具体阶段停留多久，要视具体情况而定。目前依照笔者临床观察，咳嗽在表里同病的时期较单纯的表证和里证期长，也更多见。   因此，《中医内科学》中把咳嗽分为外感咳嗽与内伤咳嗽进行辨治，这种分类不适合于咳嗽的辨证论治。由于把咳嗽分为外感与内伤，在辨治的过程中，医者常常不能全面地分析矛盾，易导致只见树木不见森林。只有全面地分析外感咳嗽的演变规律，才能制定出合乎临床的有效诊疗方案。   治疗咳嗽从表里同病着手，按照外感、内伤的孰轻孰重进行辨证用药比较符合咳嗽的病机规律。重视表里同病，重视解表清里。   如何辨治咳嗽？笔者认为，治疗咳嗽从表里同病着手，按照外感、内伤的孰轻孰重进行辨证用药比较符合咳嗽的病机规律。有些内伤咳嗽即使无明确的外感因素，也可以适当使用解表药物，因为解表药物可以条畅表里气机、宣肃肺气。总之，应重视表里同病，重视解表清里。   姜某，男，1927年7月出生。2013年5月6日就诊，主诉：反复咳嗽、咳痰30年。患者既往有慢性咳嗽史，近5年来多次在外院按“慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭”住院治疗，平素吸入舒利迭500μg，2次/日。半年来患者间断发热，体温最高37.5℃，多在下午和晚上出现，可自行缓解。伴有咳嗽，咳白痰，量多，气短，活动后为著。饮食可，夜休可，二便通畅。舌红有剥脱，苔薄黄，脉弦滑。既往有患者有糖尿病、冠心病史。过敏史：无。体格检查：血压：130/80mmHg，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率81次/分，律齐。   西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：肺胀（痰热郁肺）。治法：清化痰热，用清金化痰汤化裁。处方：枳壳10克，桔梗10克，法半夏9克，陈皮10克，茯苓15克，浙贝母15克，桑白皮15克，黄芩10克，炒麦芽30克，杏仁10克，款冬花10克，冬瓜仁15克，生甘草6克，炒白术10克， 炒山药15克，苏叶10克，防风10克，6剂，水煎服，每日1次，分早晚服。   二诊（2013年5月13日）：服上药后，咳嗽、气短均减轻，痰量减少，夜间汗出减少。发热次数减少，咳白痰，饮食可，二便通畅。舌红苔薄黄，脉滑有力。继续清化痰热，上方加佩兰10克。6剂，水煎服，每日1次，分早晚服。   三诊（2013年5月20日）：咳嗽、咳痰，气短等症状均减轻过半，发热缓解。舌质暗红，苔薄白，脉滑略数。继以清化痰热为法，清金化痰汤加白术10克，丹参12克，防风10克，苏叶10克，苏子10克。   按：这是一例慢性咳嗽的老年患者，此次咳嗽、气短加重病史达半年，伴有发热。考虑属于痰热内郁所致，宜清化痰热，选用枳桔二陈汤健脾化痰、培土生金以固肺脾之本，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，选用浙贝母、黄芩、桑白皮、冬瓜仁清泻肺热；防风、苏叶一对风药，既可以疏通表里气机，外散寒邪、透达气机，又可以化湿和胃，防止苦寒药物伤及脾胃阳气助湿浊；杏仁、款冬花止咳化痰。苦寒清热去痰热，辛温解表畅气机，符合“补泻勿失其度”的明训。(李耀辉 曹利平)

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