病案 

  徐某,男,40岁,家住雨花区板桥镇。

  初诊:2008年6月11日。

  患者于1990年体检时发现乙肝,当时肝功正常。1月前因肝区隐痛住院,发现肝功异常,具体数值不详,经治疗肝功有所改善,查:AST75U/L,ALT85U/L,TBIL22umol/L,r-GT140U/L。但AFP居高不下,为930ug/L。B超示:肝脏可疑占位,肝脏光点增粗,慢性胆囊炎,胆囊结石。上腹核磁示:肝右叶异常信号影,考虑血管瘤可能,胆囊结石。既往有高血压病、糖尿病等病史,未用降糖药,血糖高低不稳定,血压用西药控制尚可。

  刻诊:患者形体肥胖,面部潮红,诉肝胆区时有隐疼,面部有烘热感,手足时麻,两下肢冷,大便量少,晨尿色黄。苔黄薄腻,质暗红,中有裂纹,脉濡滑。中医辨证属湿热瘀毒,营血伏热

  处方:熟大黄6克,茵陈15克,黑山栀10克,水牛角片(先煎)15克,赤芍12克,丹皮10克,大生地15克,蛇舌草20克,石打穿20克,半枝莲20克,紫草10克,垂盆草30克,蒲公英20克。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。

  二诊(2008年9月10日):患者服药后,症情略有缓解,但由于出差久居外地,一直未来复诊,故长期服初诊药方。今诉胆区不舒,但无疼痛,面色晦黯,面部时有烘热感,心慌,疲劳乏力,腿软,寐差,大便不畅。苔薄黄腻,质暗紫,中有裂纹,脉濡滑。近查:AFP34.3ug/L,AST50U/L,AKP132。中医辨证属湿热瘀结,营血伏毒。 

  处方:茵陈15克,黑山栀10克,熟大黄10克,水牛角片(先煎)15克,赤芍10克,丹皮10克,大生地15克,蛇舌草20克,石打穿20克,半枝莲20克,紫草10克,垂盆草30克,地骨皮15克,酢浆草20,老鹳草20克,虎杖15克,鸡血藤15克。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。

  后以本方加减续服近4月,肝功能、AFP、血糖均恢复正常,肝区偶有隐痛,肢麻不显,余无明显不适,仍守方善后,2009年4月13日查乙肝病毒DNA<1.0E+03。嘱其继续服汤药善后,随访至今,病情稳定。

  临证体悟

  慢性病毒性乙肝是因感染乙型肝炎病毒所引起的一种传染性疾病,临床表现主要以消化系统症状为主,表现为食欲欠佳、恶心腹胀胁痛、倦怠乏力等,该疾病到了后期严重阶段会出现齿衄、腹水等症状,其中病毒携带者与肝硬化、原发性肝癌有密切关系,治疗起来相当棘手。目前西医对该病治疗效果不满意。

  周老在长期的临床实践中逐渐探索出,慢性病毒性乙肝的病理基础为湿热瘀毒。疾病初期多为湿热之邪侵袭肝脏,郁久化毒,化热,致使湿热瘀毒蕴结于肝脏,邪毒久羁,热伤阴血,湿伤阳气,临床表现为邪实与正虚错杂,最终导致肝脾两伤,病及于肾。

  本案患者年纪尚轻,形体壮实,但基础疾病较多。初诊时即表现面部潮红,有烘热感,晨尿色黄,苔黄薄腻,脉濡滑,一派湿热之象,从其舌苔中有裂纹、质暗红不难判断有轻度的伤阴。肝胆区时有隐疼,手足时麻,乃瘀热阻滞于胁肋,气血运行不畅所致。两下肢冷乃疾病迁延日久损伤肾阳所致,大便量少乃肝脾不调所引起。周老立即辨证其病机湿热瘀毒,营血伏热,治以清热凉血利湿解毒,方用犀角地黄汤加减化裁。

  犀角地黄汤乃周老治疗瘀热证营血伏热的首选方剂,该方含水牛角片、赤芍丹皮生地,主要清热凉血,另加熟大黄紫草以加强清热凉血之功。茵陈山栀子大黄又组成茵陈蒿汤,为清利中焦湿热的首选方剂蛇舌草石打穿半枝莲垂盆草蒲公英酢浆草老鹳草虎杖鸡血藤均为清热利湿常用药,其中垂盆草蒲公英经现代药理研究可以降转氨酶,因患者面部烘热,考虑阴虚内热,用地骨皮以养阴退热。

  本患者历经10年的病痛折磨,在周老精准的辨证用药下,病情逐步康复,可见周老的医术精湛。


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