附录4　责任制护理病历表格

科别：　　　 病室：　　　　 床号：　　　　 住院号：

姓名：　　　　　　 职业：

性别：　　　　　　 宗教信仰：

年龄：　　　　　　 住址：

婚姻：　　　　　　 病史供述人：

籍贯：　　　　　　　入院日期：19 年　 月　　日　时

民族：　　　　　　 通知医师时间：19　年　月　日　 时 分

文化程度：　　　　记录日期 ：19　年　月　 日　 时

入院处置：沐浴　 更衣　未处置　　　　 入院方式：步行 　搀扶 　轮椅 　平车

入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对 症宣教、责任护士、主管医师

入院诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 出院诊断：

本次发病诱因：

心身健康简史：

生物基础护理学检查

T：　C；　 P ：　次/min； R：　 次/min； BP：　kPa

神志：清楚　 朦胧 谵妄　昏迷　　　　　　 左 对光反射：存在　迟钝　消失　　 瞳孔：　 等大　 不等大　散大　 缩小 　　　　　　　　　　　　　　　　右

全身营养状况：良好　中等　 欠佳　 肥胖　消瘦　 恶液质

褥疮　 其他

五官功能：正常　 失明　 ： 失聪　　　；　　 失语 　　　　　　　　　　　右　　　　　　　　　右

口腔：正常 溃疡 假膜 出疹　其他　　　　　　　　舌：正常　偏斜　震颤

舌苔：薄白　黄燥　白腻 黑腻　其他　　牙龈：正常 红肿 出血 假/缺牙：　　　　　　　　　　　　　　　　 溃疡

体格 ：　 正力型　无力型　超力型　其他

遗传病史：高血压 糖尿病 肿瘤 其他 过敏史 ：药物　食物　其他

专科检查：

心理护理学检查：

心理活动：开朗 焦虑　忧愁恐惧　猜疑　压抑 思念

对疾病的态度：明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求：

性格类型：　 　　　　　　　　　护理学其他测定：

社会护理学检查：

个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难

学历：小学 中学 大专 本科 就业：待业　胜任工作 不胜任工作

生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他睡眠：良好 一般 易醒 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　多梦　失眠 打鼾

爱好：　 　　　　　　　　　　　　嗜好：

大便：次/d　有无规律　正常 秘结 腹泻 失禁 小便：次/d　有无规律　 正常 夜尿潴留 失禁　遗尿

着装：端庄 鲜艳 朴素　时髦

社会关系：家庭：美满 一般 欠缺（）离婚 丧偶 分居 关系紧张 和睦　　　　　　　　　　　　　邻里：和睦　紧张　 一般

同事：和睦 一般　紧张经济状况：自费 公费 优裕 　　　　　　　　　　　　　　　　　　一般　困难

社会应激：生活事件（　）　ＳＲＲＳ结果：

其他：升学　就业　挫折　失恋　　车祸 生活自理能力：自理　　部分自理　完全丧失

护理小结：

护理评价：

出院（家庭）指导：

出院日期：　　　年　　月　　　日

责任者：　　　　　（护士、护师，主管护师）护士长：