小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩 人参 甘草 生姜各三两 半夏半升 大枣十二枚
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加括蒌实一枚。若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,加括蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞(革更),去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆取微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半斤,干姜二两
愚按自此以下凡十五节,皆论柴胡汤之证治。言太阳之气运行于皮表,从胸膈而出入,若逆于三阴三阳之内,不能从胸膈以出入,须藉少阳之枢转而外出。盖胸乃太阳出入之部,胁为少阳所主之枢,小柴胡汤从枢转而达太阳之气于外者也。伤寒五六日,中风,犹言无分伤寒、中风而至五六日也;六气已周当来复于太阳。若病气逆干五运之中,不能从枢外达是以往来寒热而开阖不利;胸胁苦满,而出入不和;默默者,太阳之气不能合心主之神而外出也;不欲饮食者,阳明胃气之不和也。夫默默必神机内郁而心烦,不欲饮食必胃气不和而喜呕,呕则逆气少疏。故喜也,或胸中但烦而不呕,涉于少阴心主之气分矣;或渴者,在于阳明也;或腹中痛者,涉于太阴之脾气矣;或胁下痞(革更)者,涉于厥阴之肝气矣;或心下悸而小便不利者。涉于少阴之肾气矣;或不渴身有微热者,无阳明胃热之证,而太阳合心主之神气以外浮,为欲愈也;或咳者,涉于太阴之肺气矣。此太阳之气逆于太阴所主之地中,而见五脏之证,但见一证便是,不必悉具,宜小柴胡汤从中土而达太阳之气于外。柴胡根生白弱。,香美可食,感一阳之气而生;半夏气味辛平,形圆色白,感一阴之气而生;柴胡、半夏启一阴一阳之气而上合于中焦;人参、甘草、生姜、大枣滋补中焦之气而横达于四旁;黄芩气味苦寒,外肌皮而内空腐,能解躯形之邪热。正气内出,邪热外清,此运枢却病之神方也。若胸中烦而不呕,烦乃火热上乘,故去半夏之辛燥;不呕,则中胃不虚,无庸人参之助胃,加括蒌实导胸中之烦热以下降。若渴者,乃阳明燥热之气,故去助火土之半夏,易启阴液之蒌根,倍人参以滋阳明之津液。若腹中痛者,太阴脾土虚寒,故去黄芩之寒凉,加芍药以助心火之神而益太阴之气。若胁下痞(革更),乃厥阴肝木之不舒,牡砺咸能软坚,能启厥阴之生阳,以解胁下之痞(革更),大枣补脾土而缓中,故去之。若心下悸、小便不利者,肾截寒水之气欲逆于上,水气上奔,故加茯苓伏心气以助脾土而制伐其水邪,芩乃苦寒之剂,故去之。若不渴外有微热者,太阳合心主之神气以外浮,故加桂枝三两助心主之血液,而覆取微似汗则愈,无阳明燥渴之证,故不必滋胃之人参。若咳者,太阴肺气之不利,五味子秉阳春宣达之气味,从肝肾而上达于肺,干姜气味辛温,暖太阴之寒金,散肺气之咳逆,人参、大枣、生姜皆补益中胃之品,肺气逆,故去之。夫三阴者,五脏之气也,在于太阴所主之募原,募原者,脏腑之膏膜,内有肌理,太阳之气逆于募原之中,病三阴而涉于腑气,非病有形之五脏,故来结肝乘脾、肺以分别之。金氏曰:此节言五脏,亦必兼言胃。五脏者,三阴之所主;胃者,阳明之所主。小柴胡汤从少阳而达太阳,则三阴三阳六气俱该,不但此节论三阴而下节论三阳也。
血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者。属阳明也,以法治之。
上文论太阳之气逆于五运之中而病在三阴,此论邪气结于少阳之胁下,太阳从阳明之阖而不能外出,病在三阳也。成氏引《灵框岁露》篇曰:月郭空则海水东盛,入气血虚,卫气去,形独居,血弱气尽者,月郭空之时也。腠理开,正气从太阳之开也。邪气因入,邪从阳明之阖也。与正气相搏结于胁下,邪正之气并逆而少阳枢转不利也。上节言传邪,此节言自受,故正气欲出,邪气欲入,以致正邪分争,往来寒热。休作有时者,邪正之气相离则休,复集则更作也。上节往来寒热,胸胁苦满,故默默不欲饮食;此节结于胁下,往来寒热,故亦默默不欲饮食也。夫默默者,病在太阳;不欲饮食者,病在阳明。阳明主胃腑而居中土,太阴主脾脏而亦居中土,此脏腑之相连也。三阳之气逆于阳明之中土而不得外出,必下及于太阴之脾脏而为痛,故其痛必下也。邪在太阳之高,痛在太阴之下。而阳明、少阳之气逆于中而不能外达,故使呕也。小柴胡汤
主之,转少阳之枢机以达大阳之正气于外。服柴胡汤已,渴者,属阳明也,言服柴胡汤而太阳之气从少阳之枢转已外出,阳明燥热之气阖于中土而来解,故使渴也。以法治之者。或从燥渴,或从胃土审其表里虚实之法而治之也。
得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴,饮水而呕者,柴胡汤不中与也。食谷者哕。
首节论太阳之气在太阴之地中,次节论太阳之气在阳明之中土,皆柴胡汤主之;此即总论太阴、阳明之气虚者,柴胡不中与也。盖中焦之气本于下焦所生,如土气虚败而与柴胡汤,则拔其根气而元神将惫矣。得病六七日,太阳之气当来复于肌表;脉迟,里虚也;浮为气虚,弱为血弱,脉迟浮弱,里之气血虚也;恶风寒,表之气血虚也;手足温者,系在太阴也。“太阴篇”曰:伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。后凡言手足温者,俱仿此也。医二三下之,则大伤其中土矣;不能食者,中焦之气虚也;胁下满痛者,生阳之气逆也;面目及身黄者,太阴湿土之虚黄也;颈项强者,太阳之气虚也;小便难者,脾不能转输其津液也。夫里气虚微,急当救里,与柴胡汤启其生气之根原,则地气虚陷而后必下重,太阴之土气将败矣。本渴饮水而呕者。阳明胃气虚也。入胃之水谷,亦藉下焦之生气以温蒸,故胃气虚者,柴胡不中与也。若再启其根原,则食谷不化而发呃逆,而阳明之土气将败矣。嗟!嗟!后人皆以小柴胡汤为伤寒和解之剂,不知柴胡、半夏启下焦之生阳,黄芩彻太阳之表热,生姜散阳明之胃气。元阳之气,发原在下,根气虚者,误用此汤。是犹揠苗助长,鲜不败矣。张氏曰:柴胡汤不中与,但指柴胡不必拘泥全方,如“厥阴篇”反与黄芩汤彻其热亦然。
伤寒四五日。身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。
此言太阳分部之邪涉于里阴而不内陷者,小柴胡汤主之。伤寒四五日,乃太阴少阴主气之期;身热恶风,颈项强,太阴分部之邪未解也;胁下满者,少阳主枢而少阴亦主枢也;手足温者,系在太阴也;渴者,表里津液之气不和也。是宜达太阳之邪从枢转以外散,小柴胡汤主之。陆氏曰:手足温者,手足热也,乃病人自觉其热,非按而得之也。不然何以本论既云身热,而复云手足温?有谓身发热而手足温和者,非也。凡《灵》、《素》中言温者,皆谓热也,非谓不热也,时医不知经义,遇不发热之证,而曰温病,曰温疟,更日温伤寒,随口取给良可鄙也。