清代名医叶天士对许多疾病都有着丰富的诊疗经验和学术观点，《临证指南医案》是其临床实践的真实记录，现在就书中“脾瘅”的医案谈谈一些个人浅识。   “某无形气伤，热邪蕴结，不肌不食，岂血分腻滞可投？口干一症，《内经》称为脾瘅，中焦困不转运可知。中虚伏热。川连、淡黄芩、人参、枳实、淡干姜、生白芍。”   “某口甜，是脾胃伏热未清。宜用温胆汤法。川连、山栀、人参、枳实、花粉、丹皮、橘红、竹茹、生姜。”   “脾瘅”最早见于《素问·奇病论》“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口干也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，提出了脾瘅的病因为过食甘美，病机为中满内热。   此后历代对“脾瘅”的认识与《内经》理论基本一致，均认为脾瘅是过食肥甘，积于中焦，影响脾胃运化功能，从而化生内热的病理过程，口甘为其临床表现之一，进一步可发展为消渴。《内经》以后，脾瘅理论在病机、症候、临床表现、治疗等各方面都有所发展：湿被认为是脾瘅的另一病机，热有内热和外感之别，证候有虚实之分，治疗不再局限于“治之以兰”，而是根据不同临床表现采取不同的治法方药。   值得注意的是，脾瘅的沿革虽与消渴密不可分，然而历代文献论述消渴的内容远比脾瘅丰富，包括中医内科教科书也是重“消渴”轻“脾瘅”。究其原因，古代的诊断方法局限于望闻问切，很难诊断诸如现代的糖耐量减低、空腹血糖调节受损等可以归属于脾瘅的疾病，脾瘅作为肥胖向其相关疾病转化的过渡阶段，缺乏典型的临床表现，故医家对脾瘅缺乏足够的认识，对其重视程度也远不及消渴。研究脾瘅的重要意义在于为肥胖相关的2型糖尿病，尤其是为糖尿病前期的诊疗提供思路及方法，防止向糖尿病的转化，达到“治未病”的目的。   《临证指南医案》记载的二则医案，采用“辛开苦降”法。辛开苦降是在中医四气五味药性理论的指导下，运用辛温和苦寒两种不同性味的药物配伍治疗疾病的一种独特方法。   《素问·阴阳应象大论》首先提出了“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，张仲景宗《内经》之说，开创了辛开苦降法运用于临床的先河，以辛温之半夏、干姜与苦寒之黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤及类方。   辛开苦降法的明确提出，首推叶天士，其在《临证指南医案》中指出“微苦以清降，微辛以宣通”“苦寒能清热除湿”“辛通能开气泄浊”“辛以开之，苦以降之”“以苦降其逆，辛通其痹”，精确地阐发了辛开苦降法的配伍机理。二则医案既体现了瘅为“热”之意，也体现了《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾胃运化功能减弱，肥甘厚味积于中焦，气机不畅，中焦壅滞，脾胃升降逆乱，渐致脾气亏虚，故二案中均有人参，实热兼有本虚。   笔者为基层中医院内分泌科医生，在中西医结合诊疗糖尿病中，发现初发糖尿病及肥胖型早期糖尿病中证属肝胃郁热、脾虚胃热的比例较多，而非阴虚燥热，且对糖尿病病程较长，服用多种口服降糖药及胰岛素后血糖仍控制不佳者，辨证施治后可减轻胰岛素抵抗，达到满意疗效。临床常用方有大柴胡汤、半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤等。   笔者曾治一病人，49岁，初发2型糖尿病，空腹血糖为18.2mmol/L，尿常规酮体阴性，糖化血红蛋白10.3%，本人拒绝胰岛素强化治疗。三多一少症状不典型，唯情绪易焦虑，体型为腹型肥胖，四诊合参后辨为土壅木郁，脾虚胃热，先予四逆散合半夏泻心汤加减治疗3月余，空腹血糖降至5.8mmol/L，后自行停中药，半年后复诊，复查空腹血糖为7.6mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，要求再服中药治疗。是为兹证。（王青）

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