林兰教授为全国著名中医糖尿病专家，中国中医科学院广安门医院主任医师，博士生导师，中国中医科学院首席研究员，首都国医名师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，现为国家卫生计生委临床重点专科（中医内分泌科）、国家中医药管理局中医内分泌学重点学科学术带头人。从医60年、从教55年，德医双馨，硕果累累。她具有丰富的临床经验，首创糖尿病三型辨证理论和益气养阴、活血化瘀治则，研发上市治疗糖尿病及其并发症的中成药4种，获得发明专利4项。今将林教授治疗糖尿病中药组方思路介绍于下，供同道学习交流。 中医理论中药治疗 三消论治 上消属肺，中消属胃，下消属肾。根据不同的病位和病机制定不同的治疗原则，如清热润肺，清胃泻火，养阴补肾，滋阴生津。上消用黄芩、天冬、麦冬、桑皮、地骨皮、太子参；中消用生地、生石膏、知母、石斛、玉竹、黄连、花粉；下消用山药、山萸肉、枸杞子、黄精、黄柏、生熟地。 脏腑论治 从肺论治：肺燥阴虚者，治宜清热润肺，药用南北沙参、天冬、麦冬、桑皮、地骨皮、太子参；邪热袭肺者，治拟清解肺热，药用蝉蜕、蚕蛹、银花、连翘、金荞麦根等。 从脾论治：燥热已去而津液未复者，宜滋养脾阴，药用山药、白扁豆、石斛、玉竹等；脾气虚者，宜健脾益气，药用黄芪、太子参、西洋参、高丽参、茯苓等；痰湿内蕴者，宜健脾燥湿化痰，药用半夏、苍术、苡米、厚朴、大腹皮、泽泻等。 从胃论治：胃火炽盛者，治宜清泄胃火，养阴生津，药用生石膏、知母、玉竹、黄连；大便干结者，宜泻热通便，药用生大黄、元参、元明粉。 从肝论治：肝阴不足，肝阳偏亢者，治宜滋阴、养肝、柔肝，药用枸杞子、女贞子、旱莲草、白芍、山萸肉；肝气郁结者，宜疏肝解郁，药用柴胡、薄荷、郁金、元胡。 从肾论治：肾阴不足者，治宜滋补肾阴，药用山药、山萸肉、枸杞子、黄精、生熟地、龟板胶、鳖甲；肾阳虚亏者用鹿角胶、菟丝子、补骨脂、巴戟天、肉桂、肉苁蓉等。 审因论治 根据气血、阴虚、血虚、痰浊、瘀血等不同病因用药。气虚者，选用黄芪、人参、太子参、山药、五味子等。阴虚者，选用麦冬、天冬、生地、元参、花粉等。血虚者，选用当归、白芍、阿胶、益母草等。痰湿者，选用苍术、白术、茯苓、苡米、泽泻、赤小豆等。血瘀者，选用当归、丹参、桃仁、红花、赤芍、姜黄、乳香、没药、川芎、鸡血藤等；络阻者，选用活血通络的穿山甲、地龙、王不留行等。 现代化研究理论与中医药结合 从胰腺与脾功能相关性论治 胰腺的生理功能相当于中医学的“脾”。当胰腺分泌的消化酶作用减弱或功能失常时，机体表现为“脾虚气血生化之源不足”的倦怠乏力、形体消瘦等症状。由于胰的生理功类似“脾”,故补益脾气可促进机体对各种营养物质的利用。黄芪、党参、白术、茯苓等中药可促进胰腺分泌胰岛素；桑白皮、地骨皮、知母、苦瓜等能清热养阴增液，有利于各种营养物质的利用与代谢。 糖尿病胰岛β细胞功能低下，胰岛素绝对或相对不足，类似脾运化水谷精微的功能不足，宜以益气健脾法为主的方药治疗，以增加胰岛β细胞的数目，恢复胰岛β细胞的功能。胰岛素受体与受体后缺陷，一定量的胰岛素不能发挥应有的生物学效应，多见于比较肥胖的“痰湿”体质病人，表现为脾气虚与痰湿内停与胰岛素抵抗颇相似，治疗拟补气化痰，方用六君子汤与二陈汤加减化裁，以增加周围葡萄糖利用，增强胰岛素敏感性。 从糖自稳与激素、阴阳相关性论治 体内降糖激素主要是胰岛素，体内升糖激素包括胰高血糖素、生长激素、肾上腺素与去甲肾上腺素等。二者类似中医“阴阳”，正常情况下处于相对的动态平衡，血糖与机体能量代谢保持稳定。在应激情况下，升糖激素与降糖激素的功能发生紊乱，糖自稳被打破，可发生高血糖或低血糖。 凡能使血糖升高的因素属于阳，而使血糖降低的因素属于阴，胰岛素使血糖降低表现为一派气虚、阳虚的征象；胰高血糖素类激素升高表现为糖，脂肪在体内堆积，出现一派阳热，火盛的征象，此火热多为气郁化火，或湿郁化火，血瘀化火。有情志因素者，宜用舒肝理气，方如柴胡疏肝散；气郁化火者，宜疏肝解郁清热，方如丹栀逍遥散；痰湿内蕴者，当燥湿化痰，方如二术二陈汤；痰郁化热者，宜清热化痰，方如黄连温胆汤、瓜蒌贝母半夏丸；血瘀者，宜活血化瘀，方如血府逐瘀汤；瘀血化热者，宜化瘀清热，方如凉血解毒汤；伤阴者，可兼以养阴，有热者清热。 从糖脂代谢紊乱与痰湿的关系论治 血糖堆积可导致“慢性糖中毒”；脂肪堆积可导致“脂中毒”。化痰祛浊解毒，活血凉血解毒，促进体内有毒物质的代谢与排泄，是一种重要的治疗思路和方法。在常规治疗糖尿病药物中，可加入二花、连翘、丹皮、紫草、赤芍、生地、元参、黄连、地锦草、鱼腥草、泽兰、大黄、泽泻、茵陈、车前子、大腹皮等。 从胰腺病理改变与热盛、阴虚的相关性论治 1型糖尿病在早期或有上感症状者，表现为热盛为主，重用在清热。以清热解毒，滋阴生津为主，消除胰岛局部的炎症，保护胰腺，常用药有生石膏、知母、麦冬、生地、玄参、二花、连翘、蒲公英；中期以阴虚为主，重用养阴，佐以清热，常用药有太子参、麦冬、生地、玄参、玉竹、花粉、黄精等。兼热盛者佐以清热，兼血虚者养血；后期胰岛素绝对不足，出现气血两虚或阴阳两虚，应益气养阴，补养气血，或阴阳双补，以改善机体的虚弱症状和增加胰岛素的分泌，常用药有黄芪、党参、当归、麦冬、山药、五味子、黄精等。肾阳虚明显者加鹿茸、鹿角胶、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等药；肾阴虚明显者用熟地、山萸肉、女贞子、枸杞子、龟板胶等药。2型糖尿病应用能促进胰岛β细胞分泌胰岛素的药有黄芪、党参等；改善胰岛微循环障碍，应用活血化瘀的药有当归、丹参、赤芍、三七、桃仁等；胰腺纤维化或淀粉样变应用软坚散结的药有贝母、丹皮、皂刺、生牡蛎、夏枯草等；改善对胰岛素抵抗，提高周围组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗的药有半夏、白术、苍术、茯苓、黄连等健脾燥湿类药。 根据实验研究指导用药 近30年来许多学者对单味药及复方进行了大量的基础实验研究和临床观察，肯定了一大批具有降低血糖或抗高血糖作用的中药。麦门冬具有显著的降血糖作用，并能促进胰岛β细胞恢复，增加肝糖原。山茱萸、玉竹等有明显的降低血糖作用。常用降糖单味药有：①种子类：枸杞子、覆盆子、五味子、菟丝子、五倍子、生栀子、金樱子、女贞子、荔枝核等。②全草类：桑皮、桑枝、桑椹子、桑叶等。③动物类：蚕蛹、僵蚕等。④清热类：黄芩、黄连、地骨皮、丹皮等。⑤养阴类：生地、玄参、麦冬、天冬、山药、花粉等。⑥补肾类：山萸肉、黄精、熟地等。⑦补气养血类：芍药、黄芪、茯苓、三七等。⑧其它：亚腰葫芦、泽泻、蕃石榴、苦瓜等。 根据胰腺分泌功能选择调整胰腺功能，促进胰岛素分泌，降低胰高血糖素，加强周围组织对胰岛素的利用。常用的药物有黄芪、太子参、知母、麦冬、生地等。甘油三脂高者，加入鸡内金、泽泻、槐米、大黄等。微循环障碍者，可加入当归、丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、水蛭、虻虫、土元、益母草、泽兰、三七、血竭等。（倪青 中国中医科学院广安门医院）
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