1 资料与方法
1. 1 一般资料
纳入本研究的病例共 60 例， 治疗组(导引配合温 针组)30 例， 对照组(电针组)30 例。治疗组 30 例中， 男 14 例， 女 16 例;年龄 41 ～65 岁， 平均 55 岁;病程最 短 1 周， 最长 9 个月。对照组 30 例中， 男 12 例， 女 18 例;年龄 36 ～65 岁， 平均 51 岁;病程最短 1 周， 最长 1 年 2 个月。
1. 2 诊断标准
参照 《中医病证诊断疗效标准》 ［1 ］ 中有关肩周炎 的诊断标准:(1)患者单侧或双侧肩部酸痛， 疼痛逐渐 加重， 并向颈部或整个上肢放射， 昼轻夜重， 不能睡于 患侧， 甚则患肢畏风寒手指麻胀;(2)肩关节呈不同程 度强直， 活动受限， 以上臂上举、 外展、 后伸、 外旋为明 显;(3)肩关节前后、 喙突、 肩峰下及肱二头肌长头腱 区等处压痛;(4)病情迁延日久， 常可导致患肢发生肌 肉萎缩现象;(5)X 线检查排除骨关节病变， 病程久者 可见骨质疏松。
1. 3 治疗方法
1. 3. 1 治疗组
采用 《针灸治疗学》 治疗肩周炎的基本穴位:肩 髃、 肩髎、 肩前、 肩贞、 臂臑、 阳陵泉。针刺前指导患者 在能耐受疼痛范围内做肩周导引动作双手伸展和单关 辘轳(动作要点:两手轻握拳于体侧， 目视前方， 两臂 重复上举伸直 15 次和上肢连肩周旋转 30 次， 左右交 替)。接着患者取坐位， 局部消毒皮肤后， 用 30 号不 锈钢针 1. 5 寸毫针， 针身与皮肤呈 90°刺入患侧阳陵 泉， 施以捻转提插法， 平补平泻， 同时嘱患者向前、 向 后、 外展、 旋转等各方向活动患侧肩关节。然后针刺患 侧肩髃、 肩髎、 肩前、 肩贞、 臂臑等穴位， 得气后连接电 针机， 选用疏密波刺激。并在肩髃、 肩髎、 肩前、 肩贞等 4 个穴位处施以温针灸。针柄上穿置长约 2 cm 的清 艾条， 点燃施灸， 待燃尽后除去灰烬。将针取出。1 次/d， 10 次为 1 个疗程， 连续 3 个疗程。
1. 3. 2 对照组
采用 《针灸治疗学》 治疗肩周炎的基本穴位:肩 髃、 肩髎、 肩前、 肩贞、 臂臑、 阳陵泉。患者取坐位， 取患 侧以上穴位， 局部消毒皮肤后， 用 30 号不锈钢针 1. 5 寸毫针， 针身与皮肤呈 90°， 快速刺入穴位后施以捻转 提插法， 平补平泻， 得气后连接上电针机， 以疏密波刺 激。治疗 20 min 将针取出， 每日 1 次， 10 次为 1 个疗 程， 连续 3 个疗程。
1. 4 疗效判定
在每次治疗前、 治疗第 15 天、 治疗第 30 天进行疼 痛评定、 肩关节评定及日常生活活动能力评定。在参 考肩关节 Constant 评分表的基础上， 对疼痛、 关节活动 范围和日常生活活动能力等方面综合评定， 粗分为 4 级， 各项评分标准为 ［2 ］ 。
1. 4. 1 疼痛评分标准
1. 4. 1. 1 疼痛程度 0 分:无症状;1 分:轻度疼痛， 可 忍受， 能正常活动;2 分:中度疼痛， 较难受， 尚能活动; 3 分:重度与极度疼痛， 极难受， 活动困难。
1. 4. 1. 2 活动疼痛 0 分:无疼痛;1 分:一个方向活动 痛;2 分:二个方向活动痛;3 分:三个以上方向活动痛。 疼痛积分减少率 = (治疗前积分 － 治疗后积分) / 治疗前积分
1. 4. 2 肩关节活动范围评分标准
1. 4. 2. 1 前屈上举 0 分:前屈上举≥150°;1 分:前 屈上举 120° ～ 150°;2 分:前屈上举 90° ～ 120°;3 分: 前屈上举 ＜90°。
1. 4. 2. 2 外展 0 分:外展≥150°;1 分:外展 120° ～ 150°;2 分:外展 90° ～120°;3 分:外展 ＜90°。
1. 4. 2. 3 内旋(手背后伸) 0 分:手可触及 T12 以上 水平;1 分:手可触及 L5 以上 T12 以下;2 分:手可触及 尾骶骨;3 分:手不能触及尾骶。 肩关节活动度积分减少率 = (治疗前积分 － 治疗 后积分) /治疗前积分
1. 4. 3 日常生活活动能力(ADL)评定 包括穿脱衣服、 梳头、 刷牙、 用手触对侧腋窝、 系裤 带等动作。0 分:独立完成;1 分:完成时间延长;2 分: 帮助下完成;3 分:不能完成。 日常生活活动能力(ADL)积分减少率 = (治疗前 积分 － 治疗后积分) /治疗前积分
1. 4. 4 肩周炎综合疗效判定标准
治愈:肩部疼痛消失， 肩关节活动正常或疼痛积 分、 肩关节活动积分及 ADL 评分积分减少 ＞ 75% ;显 效:肩部疼痛较治疗前明显减轻， 肩关节活动基本正 常， 疼痛积分、 肩关节活动积分及 ADL 评分积分减少 50% ～ 75% ;有效:肩部疼痛较治疗前减轻， 肩关节活 动较治疗前增大， 但仍有活动受限， 疼痛积分、 肩关节 活动积分及 ADL 评分积分减少 30% ～ 50% ;无效:治 疗前后肩部疼痛及肩关节活动无变化， 疼痛积分、 肩关 节活动积分及 ADL 评分积分减少 ＜30% 。 总有效率 = (痊愈 + 显效 + 有效) /治疗例数 × 100%
2 结果
2. 1 两组患者治疗前后一般情况比较
纳入本研究结果的病例共 60 例， 治疗组(导引配 合温针组)30 例， 对照组(电针组)30 例。研究期间无 脱落和剔除病例。两组病例在性别、 年龄、 病程、 初始 评分上无显著性差异(P ＞0. 05)， 具有可比性。见表 1 ～ 表 2。
表 1 两组性别、 年龄比较
组别 例数 性别 男 女 年龄(岁)
治疗组 30 14 16 55. 00 ±8. 98
对照组 30 12 # 18 # 51. 44 ±12. 60 #
注:与对照组患侧比较， #P ＞0. 05
表 2 两组治疗前病程及总体评分的比较
组别 例数 病程(周) 初始评分
治疗组 30 9. 23 ±9. 91 13. 37 ±3. 79
对照组 30 10. 54 ±11. 99 # 13. 50 ±3. 45 #
注:与对照组比较， #P ＞0. 05
表 1、 2 显示， 计数资料用卡方检验， 计量资料用 t 检验， 经统计学处理， 治疗组与对照组之间一般资料比 较， 两组基本资料在性别、 年龄、 病程、 初始评分上无显 著性差异， P ＞0. 05。
2. 2 总体疗效评价
2. 2. 1 两组治疗前、 治疗 15 天、 治疗 30 天肩周炎评 分的比较 见表 3。
表 3 两组治疗前、 中、 后总体评分比较
组别 例数
评分
治疗前 治疗 15 d 治疗 30 d
治疗组 30 13. 37 ±3. 79 8. 20 ±3. 83 2. 83 ±3. 49
对照组 30 13. 50 ±3. 45# 9. 93 ±2. 90# 4. 87 ±2. 93 *
注:与对照组比较， #P ＞0. 05;* P ＜0. 05;＊＊P ＜0. 01
经两独立样本 t 检验， 治疗前 P ＞0. 05， 治疗15 天 P ＞0. 05， 治疗 30 天 P = 0. 018 ＜ 0. 05， 治疗组与对照 组在治疗前与治疗 15 天无明显统计学意义， 治疗 30 天后治疗组与对照组总体评分有统计学差异。提示治 疗组在治疗 15 天时与对照组无差别， 在治疗 30 天后 导引结合温针组的肩周炎总体评分要低于电针对照 组。
2. 2. 2 两组治疗后疼痛评分、 肩关节活动范围、 生活 能力值评分比较 见表 4。
表 4 两组治疗后疼痛评分、 肩关节活动范围、 生活能力评分的比较
组别 例数
治疗前—治疗后
疼痛 肩关节活动范围 日常生活活动能力
治疗组 30 1. 81 ±2. 31 1. 03 ±1. 27 0. 30 ±0. 59
对照组 30 2. 42 ±1. 33 1. 67 ±1. 12 * 0. 67 ±0. 88 *
注:与对照组比较， * P ＜0. 05;＊＊P ＜0. 01
经两独立样本 t 检验， 治疗组与对照组在治疗后 在疼痛、 肩关节活动范围、 日常生活活动能力， 在疼痛 评分方面 P =0. 21 ＞ 0. 05 两者无明显统计学意义， 肩 关节活动范围方面 P = 0. 46 ＜ 0. 05 有统计学意义， 日 常生活能力方面 P =0. 48 ＜0. 05 有统计学意义。提示 导引结合温针治疗方法对改善肩关节活动范围以及生 活活动能力方面优于对照组， 但对改善疼痛方面与对 照组无区别。
2. 2. 3 两组治疗后疗效比较 见表 5。
表 5 两组治疗后评分疗效比较
组别 例数 基本痊愈 显效 有效 无效 总有效率(%)
治疗组 30 50. 00(15) 23. 33(7) 23. 33(7) 3. 33(1) 96. 67
对照组 30 20. 00(6) 36. 67(11)36. 67(11)6. 46(2) 93. 54
经 Ｒadit 分析， 两组治疗方法在对肩周炎的疗效
上存在显著性差异 P = 0. 0397(P ＜ 0. 05)， 提示治疗 组疗效明显优于对照组。
3 讨论
中医学认为肩周炎因筋脉受到长期压迫， 遂致气 血阻滞而成肩痹。肩痛日久， 局部气血运行不畅， 气血 瘀滞， 以致患处肿胀粘连， 关节僵直， 肩臂不能举动， 严 重时生活不能自理， 肩臂局部肌肉会萎缩， 影响患者生 活质量 ［3 －5 ］ 。本研究运用针刺加导引、 肩部活动的治 疗方法， 属于针刺运动疗法范畴。针灸临床实践显示 运动对针刺止痛有明显的正向作用， 具有加强针刺止 痛的作用。如 Terrett 和 vernan(1984) 研究疼痛难受 现象。电刺激诱发脊椎组织疼痛， 分别测量脊柱按摩 前后， 关节运动前后的疼痛耐受阈， 两组均显示耐痛阈 增加， 并证明整脊按摩后， 血清 β － 内啡肽增加 ［6 ］ 。肩 周炎患者早期表现为疼痛， 后期由于粘连出现肩关节 活动的受限。治疗此病的目的除了缓解疼痛， 还有恢 复运动功能， 而运动针刺疗法能兼顾两个目的。 针灸对炎症疼痛的中医机理， 赵仓焕 ［7 ］ 提出一是 通过行气活血， 疏通经络， 改善炎症局部的经络瘀滞不 通状态， 以达镇痛目的。二是通过祛除病邪， 扶助正 气， 即祛除致痛因素， 提高抗痛能力， 实现镇痛作用。 现代研究表明， 针刺一些穴位能够刺激脑啡肽释放， 增 加机体的耐受量， 缓解疼痛， 促进血液循环， 使致病因 素及早排除， 促进组织修复， 调节机体免疫功能， 减少 炎性细胞及淋巴细胞在损伤部位的聚集， 有利于损伤 的修复 ［8 ］ 。而导引术， 是指通过调身、 调息、 调心等主 动性修炼和调摄手段， 实现正骨柔筋、 行气活血、 平衡 心身等作用来防治疾病、 养生保健、 延年益寿目的的方 法统称 ［9 ］ 。王兴伊 ［10 ］ 分析近十年有关导引治疗的临 床文献， 发现导引术较多应用于颈肩腰腿痛等伤科病 证， 比如肩周炎、 颈椎病(各型颈椎病)、 腰椎间盘突出 症、 急性腰扭伤等。运用导引术可起到疏通经络、 舒筋 活血、 补气养血、 散寒通滞的作用， 从而缓解肌肉痉挛 紧张， 改善局部或全身血液循环， 消除水肿或粘连， 加 强局部神经、 肌肉组织的营养， 增加力学平衡能力， 重 建肌肉之间的运动协调性， 促进上述病证的康复和痊 愈。肩关节为多轴关节， 可绕冠状轴、 矢状轴与垂直轴 进行运动。当肩关节作弯曲运动时， 可使肩关节的屈 肌得到锻炼， 伸肌得到伸展。这种拉伸锻炼最广泛应 用于改善关节运动幅度。导引肢体运动形式即是拉 伸， 重点强调了关节运动的“屈伸有节” ， 导引牵伸的 直接对象是经筋。肩关节周围炎的病变部位即是经 筋， 可见导引牵伸对于肩关节周围炎形成的粘连具有 一定的松解作用。
肩周炎的病位在肩部经脉和经筋 。《灵枢·经 筋》 就经筋病的治疗提出:“ ……治在燔针劫刺， 以知 为数， 以痛为输” 。燔针既可指火针 ， 《灵枢·官针》 云 :“焠刺者， 刺燔针则取痹也。 ” 亦可指温针。可见在 古代对于经筋疾病医家就提出采用温热刺激有助于恢 复。现代研究发现艾灸具有扩张血管和淋巴管、 加快 血液循环、 抑制血管通透性升高、 减少炎症渗出、 同时 能加速炎症渗出物的吸收、 达到松解粘连、 消除炎症的 作用 ［11 －15 ］ 。 肩周炎的发病部位与手阳明、 手少阳、 手太阳三条 经脉、 经筋密切相关。根据 “经脉所过， 主治所及” ， 穴 选肩髃、 肩髎、 肩前、 肩贞、 臂臑 。《灵枢·邪气藏府病 形篇》 有:“ ……筋急， 阳陵泉主之。 ” 阳陵泉是筋之会 穴， 为筋气聚会之处。统治一切筋病以奏疏筋利节， 通 络活血。朱樵 ［16 ］ 认为针刺阳陵泉可以促使神经兴奋 性提高， 促进血管扩张， 血液充盈， 肌肉内水肿消失， 使 颈肩部肌肉平衡而达到治疗的目的。肩髃、 肩髎、 肩前 合称为肩三针， 对于肩关节周围炎的治疗具有合理性， 这和二者的对应关系有关。根据肩关节活动受限制情 况， 疼痛部位， 痛点分布， 循经辨证， 痛点在臑臂内侧上 段， 肩腋前沿等， 正当肩前穴区;痛点在肩峰及臑臂前 廉疼痛， 正当肩髃穴区;痛点在肩臑肘臂外侧疼痛及肩 胛肿痛， 肩背痛， 正当肩髎穴区。而肩周炎临床表现大 多以多经症状齐聚， 而非侵犯单一经脉。张建伟 ［17 ］ 则 从肩周炎的生理解剖、 病理表现等方面归纳了对应关 系， 认为喙突、 结节间沟、 肱骨大结节等结构是肱二头 肌、 冈上肌、 冈下肌、 肩胛下肌的肌腱附着处， 对应肩 前、 肩髃、 肩髎穴区。肩周炎的病理是由于关节的挛 缩、 硬化使周围组织的内力改变， 张力增加， 充血水肿， 出现无菌性炎症反应。组织液渗出形成粘连， 造成局 部运动受限。受累表现最为突出的病灶点往往在肩 袖、 肱二头肌长头肌肌腱、 肩部滑囊、 喙肩韧带、 喙肱韧 带、 肱横韧带等处。这些区域正对应于肩三针穴区。 这些理论的阐释均可为目前治疗肩关节周围炎局部选 穴提供依据。
基于上述分析， 结合本研究结果显示经 3 个疗程 治疗后， 治疗组总有效率为 96. 67% 。对照组总有效 率为 93. 54% 。两组的总有效率均较高， 说明针灸治 疗肩周炎的疗效肯定， 而治疗组的总有效率高于对照 组， 且经 Ｒadit 分析， 差异有统计意义(P ＜0. 05)， 提示 治疗组疗效明显优于对照组。两组治疗后， 在疼痛评 分方面 P =0. 21 ＞0. 05 两者无明显统计学意义， 肩关 节活动范围方面 P = 0. 46 ＜ 0. 05 有统计学意义， 日常 生活能力方面 P =0. 48 ＜0. 05 有统计学意义。提示导 引结合温针治疗方法对改善肩关节活动范围以及生活 活动能力方面优于对照组， 但对改善疼痛方面与对照 组无区别。说明导引与温针的配合可以显著改善患者 肩关节的疼痛， 并对肩关节活动功能有提高， 对本病表 现的粘连在松解上存在优势。值得临床进一步推广。
来源：辽宁中医杂志 作者：黄健琳 辜孔进
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