开栏的话:自20世纪80年代,陈可冀院士率领中国中医研究院(现中国中医科学院)的专家们与故宫博物院合作,整理研究了3万余件清宫原始医药档案,取得了多项研究成果,后出版了系列著作。近年来,北京市中医管理局及中国中医科学院“陈可冀名医传承工作室”,又深入总结其证治规律及诊疗经验,突出实用性,出版了便于临证参考的《清宫医案精选》。这是对以往清宫医案研究的延伸和提炼。为便于学习名医经验,今开设“清宫医案精选”专栏,介绍医案中的有效方剂及遣方用药规律,为广大读者服务。

  肝主疏泄,对人体气机的调节起着重要的作用。故肝的疏泄功能正常与否,直接影响着人体气血的运行。肝之生理极复杂,病理亦头绪纷繁,故“肝病最杂而治法最广。”

  历代医家对于“从肝论治”著述颇丰,其中清代著名医家王旭高尤善调肝,其代表作《西溪书屋夜话录》中,介绍治肝三十法。

  清宫御医  众法调肝

  清宫御医之中亦不乏善治肝者,诸如韩一斋全面概括了肝伤致郁的病因和阴阳两化的病因病机。其学术继承人刘奉五秉承师说,并深入研究了肝与五脏的关系,总结出了妇科治肝八法。佟阔泉提出“万病由肝理论”并结合临床诊疗之经验,根据气升当降,气逆当调的理气施治要诀,常以平肝、调肝以恢复肝脏的疏泄功能。袁鹤侪则在前人基础上总结出“醒胃必先制肝之论”,辨证胃脘痛病证。

  肝失疏泄会导致气机失调,从而影响各脏腑经络的生理活动,此外,对精血津液的生成及运行输布也会产生不利的影响。在本脏会形成肝气侮脾、乘胃、冲心、犯肺、及肾等各种复杂的脏腑病变。

  故《知医必辨》指出:“人之五脏,惟肝易动难静,其他脏有病,不过自病……惟肝一病即延及他脏。”

  格格胁胀  逍遥散

  《金匮要略》谓:“见肝之病,知肝传脾。”实际临床中肝与脾胃之关系十分密切,不少脾胃病从肝论治,疗效确切。清宫妃嫔肝气郁结之疾固多,食饮伤脾之症变复不少,用疏肝解郁法调理脾胃,也成为御医们常用的一种方法。

  如御医陈嘉善为嘉庆朝二阿哥的二格格看病,脉案中称“系肝木乘脾,肝脾两亏之症,以致午后潮热,形瘦懒食,今用和肝理脾汤柴胡八分,白芍一钱五分炒,归身三钱,茯苓三钱,白术三钱,橘皮一钱五分,半夏曲二钱炒,缩砂八分研,丹皮三钱,次生地三钱,甘草八分生,引煨姜两片,薄荷四分)调治。”

  本案以逍遥散加减,以橘皮半夏曲缩砂健脾醒脾之功。虽然脾主肌肉胃主受纳,形瘦懒食,午后潮热等症属脾胃疾患,但考虑“胸满胁胀”与肝相关,宫中妇女本自多郁,故不直接治其脾胃,而投疏肝解郁逍遥散加味,数剂而安,由此可证疏肝解郁法在脾胃病治疗中确有一定价值。

  此外,疏肝解郁法在清宫医案中,亦多用于妇女经带之疾、胸痹心悸之症,瘰疬、目疾从肝论治疗效显著。

  如光绪朝珍妃之阴痒症、乾隆朝惇妃结喉痈症、宣统帝之皇后婉容之瘰疬结核,屡用清肝导赤汤四逆散等等,散见医案之中,兹不复赘。

  宫人外感  多兼气郁

  宫闱之中,颇多隐曲,间有争宠竞妍者,郁愤忧怒,在所难免。肝主疏泄,调畅情志,故对于此类肝郁之证,当遵循《素问·六元正纪大论》“木郁达之”,即疏肝理气、调畅气机之总原则。

  观宫中日常之脉案,逍遥、越鞠、柴胡疏肝和肝理脾等方药,使用十分频繁,足证宫中之人,多肝郁气滞之体质,治疗常用疏肝解郁法。

  感冒是感受风邪或时行病毒,引起肺卫功能失调的一种外感疾病,为清宫医案中具有最多医案的病种。值得注意的是,清宫感冒医案大部分在感冒之初就有里热证,究其缘由,清宫内廷之人平素易犯肝胃不和,内生饮滞,日久郁而化热,导致内停饮热或肺胃有热,感受外邪侵袭遂发。

  经对清宫感冒医案的治疗方药进行统计分析亦发现,感冒病使用最多的为疏解正气汤、疏解化饮汤等。分析其组方结构,理气药的使用频率最高,其最常见的组方配伍结构为发散风寒药+理气药+补气药。

  此外,疏肝解郁之方不仅用于治病,也常用于平日之调理。

  如乾隆之惇妃常年所用之和肝养荣丸(当归白芍川芎生地白术茯苓黄芩缩砂苏梗枳壳陈皮续断炙甘草)。定贵人所用之越鞠保和丸(姜制栀子、麸炒六神曲香附川芎苍术木香槟榔)。嘉庆二阿哥福晋所用之佛手药引等等,皆属疏肝解郁范畴。

  纵观清宫运用疏肝解郁法之脉案,其范围广,病种多,时期长,但使用剂量小,如是则安全而有效。

  现代人精神压力大,生活节奏快等诸多因素,使得中医的情志学说日益受到关注。肝主疏泄,能够调畅情志。调理肝气法,在治疗情志疾病过程中,有着重要的意义。而清宫医案中治肝、调肝、防病养生之法,或可供今日临床借鉴。(中国中医科学院西苑医院  张京春 整理)


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