失眠是现代社会的常见病、多发病。西医对本病多采用镇静类药物治疗，虽能较快缓解症状，但其药物副作用及其依赖性却一直困扰着临床医生，而中医学对本病认识较早且几千年来积累了丰富的临床经验，其从阴阳失调的角度把握和认识本病，辨证论治，标本兼治，且治愈后不易反弹，因此受到病人的欢迎。笔者在临床跟随赵志付教授临证，观其以刚柔辨证理论指导失眠的治疗，收效较好。
刚柔辨治失眠的经验
刚柔辨证理论是赵志付在继承其导师欧阳琦教授和董建华教授学术思想的基础上，根据《黄帝内经》相关理论的基础，并结合自己多年的临床经验以及当今社会疾病谱的转变、社会的特点等逐渐形成的一种理论。该理论认为很多疾病的发生、发展都跟患者的心理、社会因素密不可分，如慢性胆囊炎、心脏神经症、肿瘤、失眠等，因此主张对于此类疾病应该以心身医学的理念来治疗。现就赵志付刚柔辨证治疗失眠的药物治疗做一总结。
赵志付认为失眠多由所思不遂、情志不畅、饮食不节、劳逸失调或久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱、气血失和、阴阳失调，阳不入阴而发病。故临床多见患者所欲无穷或多愁善感，久之肝气郁结不舒、郁久化火，或气郁不畅、酿生痰瘀，诸般病理使肝之疏泄功能受损，肝之刚柔不能相济、神魂不藏，故其病位在肝，而旁及心、脾。
在治疗上赵志付认为应遵循《内经》理论而以刚柔辨证理论指导中药汤药为主。如《灵枢·邪客篇》中对于“目不瞑”提到：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”，这里强调治疗“不寐”要调节脏腑气血之虚实，结合刚柔辨证论治方法——柔以制刚，刚以制柔。具体而言，肝疏泄太过而致刚证者用柔肝法，抑制其疏泄，药物如白芍、丹参，取其白芍酸泻之性以泻肝旺，缓其疏泄太过，丹参凉血活血，以恢复肝之气血流畅；而肝疏泄不及而致柔证者，用刚法以疏肝，增强其疏泄作用，药物首选柴胡、香附，取其苦辛以疏散肝之郁，即《内经》所说“用辛补之，用酸泻之”。我们总结赵志付治疗临床常见失眠的证型有：心肝阴虚证，治以柔肝养心，主药用白芍、丹参、炒枣仁、柏子仁等；心肝火旺证，治以泻肝清心，主药用栀子、牡丹皮、淡豆豉、菊花、桑叶等；肝气郁结证，治以疏肝安神，主药用柴胡、白芍、炒枳壳、香附、青皮、石菖蒲等，其兼心脾两虚者合茯苓、白术、砂仁、鸡内金；兼肝旺脾虚证，治以柔肝健脾为主，药用党参、白术、茯苓、砂仁、内金、白芍、丹参、炒枣仁、柏子仁等；若兼脾阳虚者，则加肉桂、豆蔻、炮姜、高良姜、吴茱萸、小茴香等温脾阳或加用茯苓、白术、砂仁等健脾化湿。此外，因不寐的病因病机总以心神不宁为主，故方中恒用重镇潜纳之品，如珍珠母、磁石、生龙牡等及交通阴阳之药如合欢皮、夜交藤、百合、首乌藤等。
病案举隅
病案一
赵某，女，30岁。2012年4月16日初诊，患者以失眠2年为主诉来诊。2年前患者因生气后出现失眠，入睡困难、睡后易醒，伴轻微头晕，心悸心烦，平素性急，纳可二便调，舌红苔黄腻，脉弦。
处方：栀子10克，牡丹皮12克，黄芩10克，连翘10克，决明子10克，陈皮12克，姜半夏6克，茯苓30克，丹参30克，酸枣仁50克，柏子仁50克，砂仁6克，鸡内金9克，甘草6克，7剂，水煎服，日1剂。
复诊：患者服药1周后睡眠好转，能较容易入睡，舌红，苔黄腻，脉弦。前方加磁石30克，再服14剂。三诊：患者失眠明显好转，每晚能睡6个小时，病情稳定，上方略事加减以善后。
按 本案患者病起于生气之后，心肝火郁，加之舌红苔黄腻，故知心肝火旺夹痰，方以栀子、丹皮、黄芩、连翘专主上焦之热，清热凉血、泻火除烦；丹参、酸枣仁、柏子仁活血凉血、养心安神；半夏、陈皮、砂仁理气健脾、燥湿化痰；茯苓淡渗利湿、宁心安神；磁石平肝潜阳、安神镇惊；鸡内金消食健胃、助脾运化；炙甘草调和诸药，全方共奏清肝泻火、燥湿化痰之功。
病案二
刘某，女，59岁，2012年3月12日初诊。以失眠4年余为主诉来诊。4年来失眠无睡意，休息不佳则感烦躁，头昏沉，纳少，二便少，盗汗，平素性急。舌红，苔薄白，脉弦。
处方：白芍20克，丹参30克，炒枣仁50克，柏子仁50克，百合30克，首乌藤30克，白术20克，茯苓30克，栀子10克，牡丹皮12克，珍珠母30克，石决明30克，肉桂3克，莱菔子30克，甘草6克。7剂，水煎服，日1剂。
复诊：患者服药一周后烦躁好转，仍感入睡困难，大便正常，饮食增加，舌红，苔薄白，脉弦。于前方中加磁石30克，代赭石30克，川牛膝30克，14剂。
三诊：药后失眠进一步好转，感觉有睡意，每晚能睡5个小时左右，二便正常，舌红，苔薄白，脉弦。上方继服14剂。
按 本案患者平素性急易怒，为素禀肝旺之体，肝旺火郁而伤阴，久之灼伤心肝之阴，而成心肝阴虚证。肝藏魂、心主神，心肝阴虚阳亢，神魂不守舍，故入夜当寐不寐。方用白芍柔肝敛阴养血、平抑肝阳；酸枣仁、柏子仁养心安神；百合、首乌藤清心养血安神；栀子，牡丹皮清热凉血除烦；磁石、代赭石、珍珠母，石决明重镇降逆、平肝潜阳；《内经》云“胃不和则卧不安”，《张氏医通·不得卧》亦说“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”，故加茯苓、白术、莱菔子建中消食、理气化痰，而茯苓又兼宁心安神之功；佐以肉桂，以防诸药寒凉伤正，诸药共奏柔肝养阴、宁心安神之功。
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