病因病机
现代医学认为该病的发生主要是基于雌激素水 平的下降， 削弱了对 RAS 系统的抑制， 使血管收缩、RAS 血管活性增加， 从而导致血压升高 [3] 。而在传统 医学中围绝经期高血压病并没有明确的被提出， 但根 据临床表现和主要特征， 分析其当属于中医妇科学的 “经断前后诸证”范畴。围绝经期女性因具有特殊的 生理特性， 故所患高血压病有其特有的病因病机， 刘 莉主任将古代医家理论经验与自身多年实践相结合， 总结出围绝经期高血压病多由肾精不足、 水不涵木； 肝气郁结、 郁而化火所致。吾师认为围绝经期女性高 血压病的病位在肝肾， 病性当属本虚标实。
1 肾精不足为本
肾为天癸之源， 《素问 ·上古天真论》云： “七七任 脉虚， 太冲脉衰少， 天癸竭， 地道不通， 故形坏而无子 也” ， 这一条文叙述更年期女性肾精不足的生理特点， 肾精不足不能上滋肝阴， 阴不敛阳， 水不涵木而致肝 阳亢逆于上， 正如古人云 “因精血衰耗， 水不涵木， 木 少滋荣， 故肝阳偏亢， 内风时起” 。肾精不足不能濡养 腰府， 则见腰酸背痛； 肝阳亢盛则见头痛耳鸣； 上亢之 肝阳扰动心神则见心烦不寐。故 “肾虚” 是更年期妇 女 “眩晕” 最基本病机， 吾师常言肝肾同源、 精血互化， 在临证中要重视肝肾的相互作用， 将调节肝肾功能作 为调整更年期女性整体内环境的始动环节。
2 肝气郁滞为标
女性经、 带、 胎、 产、 乳的生理过程均与肝密切相 关， 正值 “七七之年” 的女性社会地位改变， 加之家庭 因素的影响， 以及身体内环境的改变， 使其长期处于 心理疲劳状态 [4] 。 《医宗金鉴 · 删补名医方论》 中曰： “盖 肝性急善怒， 其气上行则顺， 下行则郁， 郁则火动而诸 病生矣” 。长期忧思不解， 肝气郁滞， 久而化火， 火热 上亢而致头痛头晕， 火扰心神故而烦躁易怒、 失眠多 梦， 肝经循行于两胁， 肝气不舒故两胁胀满、 善叹息。 刘莉教授认为肝气郁结、 久而化火是更年期妇女 “眩 晕”的重要病机， 正是这一制动因素诱发围绝经期高 血压病的发生发展， 并且贯穿本病始终， 刘莉教授紧 扣这一病机， 善用疏肝解郁、 平抑肝阳法， 临证选药精 当， 获效甚好。
辨证论治
更年期女性处于神经—内分泌失调的特殊时期， 大部分更年期女性处于高血压前期状态当中， 血压水 平并不是很高， 有 15% 患者仅表现为收缩压升高 [5] ， 呈现出血压波动性大， 常与情绪紧张、 劳累密切相关的 特点 [6] ， 在中医症候上， 更是表现得错综复杂， 常伴有 焦躁不寐、 烘热汗出等神经功能调节障碍症状。证候 的错杂， 给辨证和治疗都带来困难， 刘莉主任强调， 辨 证的关键在于舌脉与临床症状的结合， 导师在多年实 践经验中发现围绝经期女性高血压病多属虚实夹杂， 肾精不足与肝郁化火常合并出现， 两证虽属于不同证 型， 但最终都出现阳亢这一致病因素， 故两证的临床表 现有其相类似之处， 均可见头晕、 心烦、 不寐等。因此 临床应当认真辨析， 灵活运用中医理论， 纵观脉症， 究 其病因， 审证精准才能对症下药， 否则一味的补益或者 一味的攻邪只会适得其反。刘莉教授在多年临证实践 中善用补肾抑阳法和疏肝安神法， 常将补肾与疏肝两 法协同使用， 具有很好的疗效。
1 补肾填精、 追本溯源
本法适用于水不涵木证的患者， 症见头晕目眩、 耳鸣、 腰膝酸软、 手足心热、 不寐， 舌红少苔， 脉弦细。 病因病机为妇女 “七七” 天癸竭尽， 致使肾精不足不能 制阳， 而最终导致肝阳上亢。刘莉教授以补肾填精、 平抑肝阳为主要治法， 常用方剂为六味地黄汤、 知柏 地黄丸、 一贯煎、 大补阴丸。六味地黄汤滋肾阴经典 方剂， 现代药理研究表明， 六味地黄方能够显著提高 雌二醇水平 [7] ， 且副作用甚少， 可替代雌激素在治疗围 绝经期高血压中的地位。师刘莉教授钻研古籍， 善用 药对， 常用药对如下： 女贞子配伍菟丝子， 女贞子补肾 填精、 明目、 清虚热， 菟丝子补肾阳、 强腰膝， 紧扣肾虚 这一基本病因， 肝肾双补， 阳中求阴， 阴阳兼顾， 且女 贞子性凉， 菟丝子性温， 一温一凉， 温而不燥， 甚是精 妙； 仙茅配伍知母， 仙茅温肾阳、 补肾精， 知母泻肾火、 滋肾阴， 共补肾之元阴、 元阳， 压制上犯之虚火。吾师 认为肾阴得滋， 则阳亢得抑， 故在临证中追本溯源， 以 补肾为第一大法， 阴阳双补， 常于补阴之中配伍补阳 药， 取 “阴中求阳” 之义， 于补益药中酌情予以清泄之 品， 使补而不滞。
2 疏肝解郁、 通利枢机
肝郁化火证的患者症见头目胀痛、 焦躁烦怒、 夜 寐不安、 善叹息， 舌红， 苔薄微黄， 脉弦。病机为肝气 郁久， 化火上犯， 使阳亢于上而致眩晕。古人云： “百 病生于气也” ， 整体气机失调， 终会累及各脏腑， 因此 在治疗中刘莉教授常佐以疏肝解郁法， 将调畅气机、 通利枢机作为辨证施治的关键环节。主要方剂有柴 胡疏肝散、 加味逍遥散、 柴胡桂枝龙骨牡蛎汤等。刘 莉教授常用百合配伍熟地， 此药对出自 《金匮要略》 ， 取滋阴清热之效， 用于抑郁寡欢， 兼有阴虚有热之征 的患者； 郁金配白芍， 郁金疏肝行气宽胸， 白芍养血柔 肝， 共奏疏肝解郁之效； 柴胡配伍黄芩， 柴胡入肝胆 经， 疏泄郁滞的气机， 黄芩苦寒降泄， 一升一降， 是和 法的基本配伍结构， 共奏利枢机、 和解少阳之功效。取效玄机 刘教授认为围绝经期女性高血压病的根本原因 在于本虚， 即肾虚天癸竭， 而其诱发因素则为情志不 遂、 肝郁气滞， 故本病患者常表现出抑郁焦虑等不良 情绪， 往往伴有睡眠障碍， 二者相互影响、 互为因果、 恶性循环， 严重影响生存质量。心烦不寐这一症候在 此阶段女性中表现得尤为明显， 刘莉教授抓住这一病 机与临床特征， 在滋阴补肾基础上， 以解郁安神为玄 机， 灵活运用中医经方、 验方， 常用方剂为栀子豉汤、 酸枣仁汤、 菖蒲郁金汤、 半夏秫米汤等， 随证加减， 诱 因去除， 则病去大半。刘莉教授在临床实践中并不仅 局限于运用精方， 尚能挖掘中医传统方法， 充分发挥 中医之博大精深， 灵活运用耳穴压籽这一传统非药物 疗法， 探寻古籍， 以肝穴、 肾穴、 心穴、 神门为主穴， 临 证加减， 取效非凡。
病案举隅
李某， 女， 54 岁。主诉： 头晕反复 1 年， 加重 1 周。 患者既往高血压病史 1 年， 血压波动性大， 每于情绪 激动后诱发加重， 未服用药物控制血压。刻诊： 头晕， 眠差多梦， 心烦焦躁， 胸闷善太息， 烘然汗出， 腰膝酸 软， 夜尿频， 大便常， 纳可， 舌淡紫， 苔白微黄， 脉弦细。 查体： Bp： 150/90mmHg， P： 86 次 /min。西医诊断： 高 血压病 1 级； 中医诊断： 眩晕。四诊合参， 此妇人之证 虚实夹杂， 病位在肝肾， 肾精不足与肝郁化火证并见， 治法应为补益肾精、 平抑肝阳， 方用六味地黄汤合柴 胡桂枝龙骨牡蛎汤加减， 药用熟地 20g， 酒萸肉 15g， 茯 苓 15g， 女贞子 20g， 菟丝子 20g， 柴胡 15g， 郁金 10g， 法半夏 15g， 黄芩 10g， 盐杜仲 20g， 怀牛膝 20g， 菊花 20g， 煅龙牡各 30g， 茯神 30g， 炙甘草 10g， 10 剂， 每日 1 剂水煎， 早晚分服。在此基础上予耳穴压籽， 具体穴 位如下： 肝穴、 肾穴、 神门、 降压沟。嘱患者每次每穴 按压20s， 3～4次/d， 4d更换1次， 按摩手法由轻到重， 以至得气为宜。
二诊： 服药后偶有头晕， 善太息症状减轻， 近日 自觉无腰膝酸软， 夜尿频、 烘热汗出症状明显缓解， 尚有心烦寐差， 舌淡紫， 苔薄微黄， 脉弦细。查体： Bp： 145/80 mmHg， P： 75 次 /min。原方去菊花、 酒萸肉、 牛 膝， 加珍珠母 30g 以安神潜阳， 予百合 20g 以舒郁解 烦， 再予 15 剂以巩固治疗。持续给予耳穴压籽， 穴位 变化如下： 肾穴、 神门、 内分泌穴、 心穴、 肾上腺穴。 三诊： 患者自述服药后已无头晕， 近期血压控制 尚可， 现善太息、 心烦、 夜尿频症状基本消失， 睡眠转 佳， 舌质淡， 苔薄白， 脉弦。查体： Bp： 130/75 mmHg， P： 71 次 /min。患者病去大半， 原方去菟丝子、 百合， 予 15 剂中药汤剂， 以乘胜追击、 巩固疗效。药后随访患 者， 血压平稳， 心态平和， 生活质量明显改善。嘱患者 调节情志， 节制饮食， 适度运动， 长期应用耳穴压籽， 密切监测血压， 如有不适， 随时就诊。
按?本案眩晕系因天癸竭、 水不涵木， 又情志不遂， 肝郁化火， 肝阳上亢所致， 当从本论治， 以补肾精为 本， 并加强疏肝解郁、 安神除烦之力， 方证相符， 故获 效迅捷。
参考文献
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