此“未病”主要指“未发展成典型的哮喘”的阶段，针对具有发展成典型哮喘的高危因素者。临床中王师主要将咳嗽变异性哮喘（CVA）和变应性鼻炎（AR）患者纳入到此阶段中，防止其发展到典型的哮喘。 咳嗽变异性哮喘虽以咳嗽为主要临床症状，归属于慢性咳嗽范畴，但其病机既有肺气上逆之咳嗽特点，又有气道高反应性特征。本病在儿童中常见，夜间症状较为明显，白天可正常，有文献报道大约30%-40%的CVA会向典型哮喘方向发展。王师认为此为典型“哮证”的发作前期，如不积极治疗将有可能发展成典型哮喘，应根据“治未病”理论“防其未生”、“防其未成”。其病因以风邪为主，治疗应将其纳入哮喘范畴，主张辨证结合辨病，在止咳化痰同时，辅以祛风解痉、降气定喘。王师平时喜用“三拗汤”为基础方加减，其中麻黄有宣肺祛风作用，同时善用“僵蚕、蝉蜕”药对，以及苍耳草、防风等药，寓有祛风抗过敏之意。通过祛风可使风邪外达，肺气得以宣发，清肃之气得以下利，气道通利则症状自解，从而达到“未病先防”的目的。 变应性鼻炎是诱发支气管哮喘的危险因素之一，两病常同时或先后发生。积极治疗变应性鼻炎是防止或减轻支气管哮喘的有效措施之一[1]，所以王师亦将其纳入到哮喘的“未病先防”阶段中。对于变应性鼻炎的治疗，王师认为其发病多因素体卫表不固，常因感受风寒、风热之邪起病，导致鼻腔不通、肺气不宣，久病导致肺脾肾3脏亏虚，痰饮内生，风邪与痰饮相结，内伏于肺，当其一遇外邪，痰搏气道，气机不畅，可发哮鸣。王师认为应当以“祛风化痰、降气通窍”为治疗大法，治疗上不应局限于鼻窍，应着重于整体，从“风痰”论治，整体和局部结合治疗。临床治疗此病中，王师对苍耳草一药情有独钟，传承周仲瑛教授的经验，认为此药与其果实（苍耳子）作用相似，但其毒性较小，药性和缓，无升散过度，伤气耗血之虑，大剂量（15-20 g）运用亦较安全，并对其主治、功用进一步发挥，用于治疗类风湿性关节炎、风湿性心脏病、心力衰竭、荨麻疹等疾病，或直接选用，或在辨证的基础上参入本品，往往收效显著[2]。 此外王师对于自幼禀赋不足，父母之中有哮喘病史者，或幼时曾发过哮喘者，认为可通过饮食、运动、精神调摄等个人保健方法和手段来维持人体阴阳平衡，提高机体内在的防病能力，达到“正气内存，邪不可干”，防止哮喘复发的效果。 病后防复，防微杜渐 此“病后”主要指“典型哮喘缓解期”的阶段，即在哮喘缓解之时进行预防治疗。有研究认为缓解期治疗是哮喘治疗的核心环节，因此王师认为病后防复发是哮喘治未病的关键所在。 哮喘缓解期的治疗历来都推崇丹溪古训“既发以攻邪气为急，未发以扶正气为主”，故绝大多数医家在未发作时从扶正治疗。但王师认为病因“痰饮留伏、结成窠臼、潜伏于内”在缓解期依然存在，为哮喘反复发作难以治愈的根本原因。因此哮喘缓解期不仅表现为肺脾肾3脏的亏虚，同时又有痰饮内伏的病机特点，往往因“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，故治疗予扶正固本的同时，还应适当兼顾祛邪[3]。王师传承了周仲瑛教授辨治哮喘的核心思想——“发时未必全从标治，当治标顾本；平时亦未必全恃扶正，当治本顾标”，确立“补益肺肾、祛风化痰”为哮喘缓解期治疗大法[4]。据此王师将哮喘缓解期辨证分为3型：肺肾气虚、寒痰内伏；肺肾阴虚、痰热内蕴和脾肾两虚、风痰内阻，分别施以“温养化痰方”、“清养化痰方”和“祛风化痰方”治疗，在临床中取得了显著的疗效，使大部分患者病情得以控制，减轻、减少复发，甚至不再复发。 欲病救萌，重视先兆 此“欲病”主要指“哮喘未发作向发作过渡期”的阶段，即是哮喘发作先兆期。哮喘患者在某些诱发因素作用下，表现特殊的先兆症状，比如出现胸闷、鼻咽发痒、咳嗽、流鼻涕不适等症状。王师认为应将其归入到哮喘缓解期阶段进行治疗，提前进行预防治疗，此时扶正与攻邪兼顾，侧重于攻邪，辨证施治。 既病防变，早治防重 此“既病”主要指“典型哮喘发作期”的阶段，包括哮喘发作期和持续期。王师认为应该根据临床症状通过辨证论治，中西医结合治疗，缓解哮喘发作症状，改善病情。只有哮喘症状得到缓解，进入缓解期，才能更好的防其传变。在既病防变阶段，王师积累了丰富的经验，主要有以下几点： （1）痰夹瘀血应当重视。哮喘急性发作期的基本病机应归结为痰气瘀阻，肺失宣降。痰、气、瘀三者相互影响，互为因果。痰浊阻滞气机，气滞则血瘀；痰浊侵入经脉本身也可导致血瘀；瘀血阻滞脉络，影响津液正常输布，以致津液停积而成痰；气滞同时可以加重痰浊、血瘀。临床见面色晦暗、口唇青紫、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等体征，此为气滞血瘀之候。王师认为瘀血为痰气交阻继发的病理因素，即“久病入络”多见于哮喘久发，反复难以控制者，治疗上当有是证用是药，以降气化痰为主，酌情加入活血化瘀药，肺络宣通，可增强疗效。王师平素喜用桃仁、当归、川芎等活血化瘀类药物：桃仁能破血行瘀、润燥滑肠，同时具有止咳平喘功效；当归既能补血，又能活血止痛、止咳平喘，《本经》谓“主咳逆上气”；川芎辛散温通，既能活血，又能行气，为血中气药，善治血虚气滞证[5]。 （2）辨证施治，善用虫类药。王师认为虫类药一方面具有扩张支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，阻断交感神经节传导，抗炎、抗过敏作用，同时另一方面因“咳喘为病，多为顽疾，久病必瘀”，而虫类药大都有祛瘀通络之功，乃一举两得。临床中王师喜用僵蚕、蝉蜕、地龙、露蜂房、全蝎等虫类药，不过长期使用此类药有耗气伤阴之弊，临床运用时当酌情配伍，不可滥用，中病即止。同时临床中亦可见有些人认为虫类药为异类蛋白，如使用可诱发或加重哮喘发作，在使用上过于谨慎。王师认为临床中，虫类药跟其他药物配伍组合以及经过高温煎煮，虫类药蛋白已经变性，已达“去伪存真”，同时“药有个性之特长，方有合群之妙用”，故一般不会诱发或加重哮喘发作，但在临床中慎用或不提倡将虫类药直接磨粉装胶囊口服。 （3）发时未必皆实，不尽攻邪，当治标顾本。哮喘久发者，由于痰浊久蕴，气阴耗损，肺脾肾3脏渐虚，肺虚则不能主气，脾虚则生痰蓄肺，肾虚则摄纳失常。临床中可见到咳喘痰鸣、气短、疲乏、自汗、脉虚无力等正虚邪实之象。因此，王师认为此时当虚实兼顾，不可单纯拘泥于攻邪，尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本。 （4）“既病防变”是哮喘防治的一个重要阶段，王师认为关键还是在于积极做好“未病先防”和“病后防复”。对于哮喘反复发作，真正已经合并肺气肿、慢性肺源性心脏病者，王师认为此时主要是“病盛防危”，治疗上应抓住治标和治本两个方面，祛邪和扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。此时“治未病”的目的是截断其病理传变，防止病情演变，提高生活质量。所以在哮喘的任何阶段，“治未病”的理论思想都有其深远意义。 病案举例 患者张某，女，50岁，2008年12月8日初诊。主诉：既往有哮喘病史10余年，主要发作于春秋两季，常因感冒而诱发，形体消瘦，平素全身乏力，畏寒怕冷，喜热饮。此次因气候变冷病情复发，诉胸闷、气喘，呼吸不畅，喉间哮鸣有声，咳嗽阵作，咳甚则喘，咯吐白色泡沫状痰，痰易咯出，食纳尚可，二便调，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。证属风痰伏肺，外邪引触，肺气郁闭，升降失司，治以祛风涤痰、降气平喘为法，予三子养亲汤加减。处方：紫苏子10 g，白芥子6 g，炒莱菔子10 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，射干10 g，葶苈子10 g，瓜蒌皮10 g，炙僵蚕10 g，蝉蜕6 g，苍耳草15 g，炙枇杷叶10 g，炙百部15 g，款冬花10 g，法半夏10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d。患者药后胸闷、气喘、咳嗽明显缓解，活动后稍喘，但诉口干，大便偏干，舌质暗红，苔薄白黄，脉滑，原方加以活血通络、益气养阴之品，上方去瓜蒌皮、炙枇杷叶、炙百部、法半夏，加全瓜蒌15 g，桃仁10 g，丹参10 g，太子参12 g，南沙参10 g，大麦冬10 g。服5剂后病情基本控制，转入抗复发治疗，考虑患者平素畏寒怕冷，每次发作均因感寒而起，平时全身乏力，舌质淡红，苔薄白腻，脉细，辨证为肺肾气虚、寒痰内伏，治以补益肺肾、温化寒痰为法。处方：黄芪12 g，补骨脂10 g，紫河车粉3 g（冲服）、胡桃肉10 g，山茱萸10 g，五味子5 g，仙灵脾10 g，姜半夏10 g，款冬花10 g，露蜂房10 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，桃仁10 g。以后按上法间断服药10余月，第2年秋季哮喘未见大发作，仅感轻度胸闷，呼吸不畅，服药后即获缓解。 按语：本案患者哮喘起于幼年，虽经治疗但仍反复发作，因没有进行很好的“未病先防、防患未然”，一方面未阻止其宿根形成，易为外邪触发而反复发作，另一方面机体内在防病能力较弱，致使哮喘复燃。此次正因风邪引触内伏宿根，痰随气升，肺气壅实，升降失司，而致哮喘发作。经以祛风涤痰、降气平喘为法，予三子养亲汤加减，药证相合，病势得以缓解。因患者哮喘症状缓解，进入缓解期，才得以更好的防其传变，“既病防变，早治防重”。哮喘缓解后，就进入到“病后防复，防微杜渐”，通过辨证该患者属于肺肾气虚、寒痰内伏，予以温化寒痰、补益肺肾为法。经积极治疗，次年患者哮喘发作次数减少和发作程度均减轻，若能坚持治疗，哮喘此顽疾定可除也。 参考文献 [1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（3）：166-167 [2] 顾勤，王志英.跟周仲瑛抄方[M].北京：中国中医药出版社，2008:8 [3] 王志英，许爱兰.中医药防治支气管哮喘的思考[J].中国中医急症，2005，14（3）：239-240 [4] 王志英，周学平，郭立中.周仲瑛治疗支气管哮喘经验[J].中医杂志，2010,51（4）：307 [5] 丁强，曹铁留.王志英教授治疗支气管哮喘经验[J].中医药导报，2009，15（10）：18-20 作者：丁强 改编自：王志英教授应用“治未病”理论防治支气管哮喘的经验
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