1 唐以前辨治痰饮的文献传承情况
1．1 春秋战国以前的医学总结 — — —《黄帝内经》 关 于痰饮病的治疗， 远古时代的文字记录已不可考， 但是 春秋战国时期以前历代医家通过对当时的临床实践和 中医学理论总结 ［2 ］ ， 奠基了中医基础理论的体系， 这些 悉数记载在有中医“四大经典” 之一美誉的《黄帝内 经》 ( 以下简称《内经》 ) 中 。《内经》 所谈论到的“湿” “痰 ” “饮” 的病因病机和证候特点都别具特色， 可以为 后世的中医临床提供理论指导， 尤其是《内经》 中对传 统阴阳哲学思想之提炼， 更是对春秋战国以前中华医 学的高度总结 ［3-4 ］ 。
1．2 汉以前的医学总结 — — —《伤寒杂病论》 自秦至 汉， 战火纷争， 人民的物质生活普遍贫乏， 医疗卫生条 件恶劣， 恰逢疫病流行。由于悲恸宗亲族人染病夭亡， 东汉张仲景“勤求古训， 博采众方” ， 撰《伤寒杂病论》 ( 即今世所见的 《伤寒论》 和《金匮要略》 ) ， 创中医临床 “辨证论治” 的准绳， 拯救黎庶 ［5 ］ 。在张仲景著作中所 谈到的湿、 痰饮和水气等疾病， 其医学理论的基础主要 是人体的气血、 津液、 脏腑、 经络的生理病理， 这些理论 是其医学体系的核心 ［6 ］ 。张仲景以 “六经辨证” 作为指 导思想， 认识人体“玄冥幽微” 的生理病理变化， 采用 “方证相对” 的治疗思路辨治外感病和内伤杂病， 创“理 法方药” 的治疗体系， 对后世中医学的发展产生深远的 影响 ［7 ］ ， 所以这是对汉以前中华医学的总结。
1． 3 隋以前诸病病因病机总结 — — —《诸病源候论》 自汉至隋， 历经三国、 两晋、 南北朝， 在此期间， 由于社 会的不安定， 并没有出现系统的医学总结， 惟巢元方撰 《诸病源候论》 探讨诸病的病因病机， 其中涉及痰饮病 和痰饮相关疾病。针对痰饮之为病， 该著作以《素问》 和仲景痰饮学说为基础， 采纳魏晋时代的医疗经验， 补 充了痰饮病的病因病机， 拓展了痰饮之为病的证候特 点， 并且将痰和饮分别而论 ［8 ］ 。
1． 4 唐以前的医学总结 — — —《千金方》 和《外台秘要 方》 唐代的繁荣为唐以前的医学著作提供了思想、 文 化和经济基础， 享有盛誉的传世著作为孙思邈的《千金 方》 ( 以下简称 《千金》 ) 和王焘的《外台秘要方》 ( 以下 简称 《外台》 ) ［9 ］ 。孙思邈学术精深， 寿命偏长， 而王焘 供职 “弘文馆” 二十载， 所以两者将其游历识见和宫廷 所收藏的著作进行整理汇编， 无疑是对唐以前十分重 要的医学总结。 当然 ， 《千金》 和 《外台》 所撰引的内容具有很大程 度的重叠。尽管孙思邈和王焘都具有一定的社会地 位， 但是在其所处的时代并没有看见《内经》 《伤寒论》 和 《金匮要略》 的全貌， 这可能是由于国家藏书还不丰 富， 大多数的书籍为民间所私藏， 又或是交通信息传递 不发达等原因所造成的现实限制， 大概这些就是造成 孙思邈叹息 “江南诸师秘仲景方而不传” 的原因。
1． 5 小结 可喜的是， 近现代科技发达、 交通便利、 国 家组织专业学者对历代医学著作进行大规模的校正和 出版， 乃至于现代化学术数据库的建立， 这无疑是当今 中医药研究学者的优势。所以， 依靠现代的科技， 完全 有条件搜集唐以前的医学文献， 如《内经》 《伤寒论》 《金匮要略 》 《诸病源候论 》 《千金》 和 《外台》 等， 总结唐 以前辨治痰饮的医学成就。
2 唐以前对痰饮的病因病机的研究情况
2．1 《内经》 对痰饮病因病机的论述 《素问·经脉别 论》 将人体水液代谢系统的情况详细阐明， 此系统功能 与肺、 脾、 肾密切相关， 并与胃、 大小肠、 三焦等脏腑协 同运作， 所以任何一个环节出现功能失常， 都会导致痰 饮的积聚。 通过阅读 《内经》 发现， 该书对痰病少有论述， 其论 述的重点主要是将痰、 饮归类于“饮” 病或“湿” 病范 畴 ［10 ］ ， 其病因病机则强调外来邪气和人体消化功能失 调致病。从 《内经》 的论述可以认为痰、 饮、 水、 湿是同 源的， 但四者又各有区别。饮病的病名由《素问》 ［11 ］ 发 端， 并将其发生和发展置于五运六气的模式下进行论 述 ［12 ］ ， 如 “岁土太过， 饮发， 中满食减 ” ( 《素问·气交变 大论 》 ) ; “太阴在泉， 湿淫所胜， 民病积饮” “太阴所胜， 饮发于中 ” ( 《素问·至真要大论》 ) ; “土郁之发， 饮发 注下” “太阴司天， 湿气变物， 水饮内积， 中满不食” ( 《素问·五常政大论》 ) ; “太阴所至， 为积饮否鬲” ( 《素问·六元正纪大论》 ) 等。
2． 2 《伤寒杂病论》 对痰饮病因病机的论述 相对于 《内经》 所论述痰饮重在“天人模式” 的原则性， 根据痰 饮所在的部位和所表现证候的不同， 分为“水在五脏” 和 “四饮” ; 根据饮邪留伏的时间和深浅层次， 又分为 “留饮” 和 “伏饮” 。值得一提的是 ［13 ］ ， 痰饮作为病理产 物， 并不仅仅局限于《素问·痰饮病》 篇 ［14 ］ ， 而涉及了 厚朴麻黄汤证、 泽漆汤证( 《素问·咳嗽上气》 篇) 、 茯 苓杏仁甘草汤证、 橘枳姜汤证( 《素问·胸痹》 篇) 、 枳 术丸证 ( 《素问·水气》 篇) 、 半夏麻黄丸证( 《素问·惊 悸》 篇) 和妇人杂病之吐涎沫( 《素问·妇人杂病》 篇) 等。由此可见痰饮之为病可以有多种表现的形式， 其 病因病机以陈寒痼冷为主， 涉及的脏腑有脾肾， 以脾肾 阳气的虚衰为痰饮发病的本质， 又或为外邪所诱发， 这 是从内伤杂病方面说。除了 《金匮要略》 明确提出痰饮 病的证治之外， 还可以从《伤寒论》 ［15 ］ 中诸方证管窥病 理产物痰饮的影子， 如桂枝加厚朴杏子汤证之痰咳宿 疾由外邪所诱发， 小青龙汤证之表为外寒内饮和苓桂 术甘汤证的脾虚饮停等。
2．3 《诸病源候论》 对痰饮病因病机的论述 《诸病源 候论》 首先分别论述痰和饮两者的不同 ［16 ］ ， 如其认为 痰病的病因病机为气机不通而结聚， 或为脾阳虚而造 成饮食精微积聚为痰， 或为外邪诱发， 或为痰结导致气 血阴阳失和的恶性循环; 其认为饮病的病因病机为暴 饮暴食， 或为外感、 七情、 劳逸引发的脏腑功能失调 等 ［17 ］ 。由于痰和饮影响的范围较为广泛， 其原因主要 是这些病理产物阻滞气机， 或阻碍气血运行， 即影响气 的升降出入运动， 从而产生咳、 喘、 肿、 满、 悸、 眩、 呕、 痛 等变幻莫测之证候， 并且容易造成证候的进行性加重。
2． 4 《千金方》 和《外台秘要方》 对痰饮病因病机的论 述 孙思邈 《千金方》 ［18 ］ 和王焘《外台秘要方》 ［19 ］ 对痰 饮病理法方药的论述部分有较大的重叠， 均认为痰饮 是由气脉闭塞所造成， 根据脏腑经络生理病理和证候 的不同， 将痰饮细分为“四饮” “五脏饮” 和阻塞肢体关 节经络之痰饮病邪 。《千金》 和《外台》 的论述以继承 《诸病源候论》 和仲景学术为主， 并在此基础上详细罗 列了各种病状， 如提出了痰饮所结聚造成的“澼” “结 实” 和 “厥” 等病状; 又搜集唐以前明哲所论， 如《广济 方 》 《古今录验》 《删繁本草》 《肘后备急方》 《延年方》 《小品方 》 《必效方》 等， 这些书除了《肘后》 在今天仍有 其版本和《小品方》 为学者所辑录之外， 均不见于世。 由于 《千金》 和《外台》 的内容和结构具有百科全书的 体例， 所引述的和搜集的材料广泛， 所以并不如仲景著 作般方证对应紧凑， 而是比较松散的。
2． 5 小结 综上所述 ， 《内经》 对痰、 饮、 水、 湿的区分 并没明确的界限， 同异交错， 大概痰和饮以消化系统发 病为主， 而湿病以关节、 肌肉、 肢体病变为主， 而水则以 浮肿为主要表现; 张仲景在《金匮要略》 立一篇目专论 痰饮病， 昭示着痰饮之为病变化多端， 并且在胸痹、 心 痛、 咳嗽上气等疾病中占有重要的地位 ; 《诸病源候论》 则明确了痰饮的形成是由饮食、 外感、 七情、 劳逸等养 生不慎， 导致脏腑功能失调引发 ; 《千金》 和《外台》 则 是在前贤的基础上， 广泛收罗记载了一些经验方剂， 为 产生痰饮的病因病机提供借鉴。
3 唐以前对痰饮辨治( 治法治则) 的研究情况
3． 1 《内经》 对痰饮辨治的论述 虽然《内经》 并没有 对痰和饮给予具体方药运用的临床指导， 但是《素问· 至真要大论》 详论了治疗“六淫” 外邪之气味配伍理 论 ［20 ］ 。痰饮属于“湿淫” 的范畴， 治疗的方药可参考 “湿淫” 的气味配伍， 如“湿淫于内， 治以苦热， 佐以酸 淡， 以苦燥之， 以淡泄之 ” “湿淫所胜， 平以苦热， 佐以酸 辛， 以苦燥之， 以淡泄之” 和 “湿上甚而热， 治以苦温， 佐 以甘辛， 以汗为故而止” 。由此可以得到如下启示: 第 一， 以温热性的药物为主， 治疗属于阴邪的痰、 饮、 水、 湿， 如附子、 桂枝、 白术等; 第二， 以苦味药燥湿( 广义的 湿邪) ， 如厚朴、 陈皮、 苍术等; 第三， 以淡味药渗湿， 如 茯苓、 薏苡仁、 猪苓等; 第四， 以甘味药补益， 脾胃功能 健旺， 则阴邪消散， 如党参、 黄芪、 甘草等 ［21 ］ 。
3． 2 《伤寒杂病论》 对痰饮辨治的论述 张仲景详细 补充了辨治痰饮相关证候和辨治痰饮病的理法方药， 以 “温药和之” 为治疗痰饮病的基本大法 ［22 ］ ， 如桂苓五 味甘草汤类方、 苓桂术甘汤 、 《外台》 茯苓饮等经方都属 于此范畴。在 “温药和之” 的前提下， 张仲景还参合其 他治法 ［23 ］ ， 如运用属于攻逐法的甘遂半夏汤、 十枣汤、 己椒苈黄丸、 厚朴大黄汤; 如运用属于解表、 宣肺、 蠲饮 法的青龙汤类方; 如运用属于健脾渗利法的泽泻汤、 五 苓散; 如运用属于消法的木防己加茯苓芒硝汤等。
3． 3 《千金方》 对痰饮辨治的论述 《千金》 关于辨治 痰饮病的方剂有 41 首， 但是涉及到治疗痰饮所产生证 候的方剂则较多， 散见于各篇中 。《千金》 所收载的处 方既有符合经旨， 又有独立创新， 其用药既注重实效， 又独具特色 ［24 ］ 。 《千金》 对痰饮病的治法治则继承了张仲景以“温 药和之” 的精神， 在此基础上其所载治疗痰饮病的方 剂， 其特点倡导使用活血药物、 擅长使用涌吐的方法、 注重辛温理气攻逐 ［25-27 ］ 。《千金》 所收录的方剂药味 多， 剂量大， 这可能是和唐以前的患者身体素质刚强 有关。
3． 4 《外台秘要方》 对痰饮辨治的论述 《外台》 对治 法治则与中医方剂的贡献也十分巨大 ［28 ］ ， 在《外台》 所 提及的关于治疗诸痰饮病的 75 首方剂中， 体现该病的 主要证治方法有 5 种， 如温化法、 宣散法、 通利法、 攻逐 法和涌吐法等 ［29 ］ 。《外台》 主治痰饮病的方剂用药基 本偏温性， 多以桂心、 茯苓、 白术、 半夏和麻黄等温通、 温散之品为主， 扶阳以消阴翳; 通利之方剂次之， 其用 药如以茯苓、 泽泻、 防己、 葶苈子等渗湿; 再次以大黄、 甘遂、 巴豆等峻攻， 促进脏腑功能的恢复; 再次重视脾 胃， 注意用药不当过剂， 中病而止 ［30 ］ 。
3．5 小结 《内经》 为辨治痰饮提供了组方配伍的“气 味配伍” 指导思想， 但是并没将痰饮的辨治提高到理法 方药的水平; 张仲景在其著作中有“痰饮病篇” 对痰饮 之为病作了专门的论述， 提出了治疗的大法， 并且建立 了辨治痰饮病理法方药的体系， 方证对应紧凑 ; 《千金》 和 《外台》 则以继承为主， 在此基础上广泛搜罗了唐以 前医家的治疗经验 ［31 ］ ， 丰富了痰饮之为病的证候和治 疗的方剂。
4 总结与展望
综上所述 ， 《内经》 奠基了中医基础理论， 构建了人 体津液代谢的系统模型， 提示了治疗痰饮的气味配伍 组方规律; 直到东汉张仲景“勤求古训， 博采众方” ， 将 痰饮病独立论述， 辨明其与湿病和水气病的差异， 将痰 饮病的辨治提高到理法方药的高度， 对后世影响深 远 ［32 ］ ， 可以说张仲景代表了辨治痰饮的巅峰， 王叔和所 撰著的 《脉经》 虽然是传世名著， 但在辨治痰饮方面仅 仅是继承仲景学术 ; 《诸病源候论》 将痰饮的病因病机 详细讲解， 起到补充《内经》 和仲景的作用 ; 《千金》 和 《外台》 为百科全书式的巨著， 对丰富辨治痰饮的方剂 极其重要， 各家关系如图 1 所示。 对于研究唐以前辨治痰饮的医学成就， 有必要以 仲景学说为核心， 引用《内经》 观点加以印证其理法方 药的合理性， 参考 《诸病源候论》 补充不足， 再以经方方 证与 《千金 》 《外台》 所收录方剂作比较。
来源：上海中医药杂志 作者：许金泉 陈锦汝 陈烨文
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