病因病机
迄今为止现代医学对糖尿病肾病的致病机制尚 不完全明了， 认为糖尿病肾病的发病与多种因素密切 相关， 包括糖代谢紊乱 [ 糖基化终末产物 （AGEs）的 生成、 多元醇通路的活化、 蛋白激酶 C 的激活 ]、 血流 动力学异常、 氧化应激、 细胞因子 （转化生长因子、 血 管内皮生长因子、 肿瘤坏死因子 α）参与及遗传因 素等 [1] 。在传统医学中， 糖尿病肾病的病名 “消渴肾 病” 被普遍接受， “消渴” 既说明了糖尿病最初出现的 症状， 亦指明消渴病 （糖尿病） ， 说明 “消渴肾病” 的病 因是由消渴所致； “肾病”既说明病变的部位， 又暗含 消渴病日久， 迁延及肾脏的病机， 该病名既说明了糖 尿病肾病的病因病位， 又说明消渴病与肾病之间的关 系， 基本上达到了病、 证、 症三者的结合， 比较完整的 体现糖尿病肾病的中医特色 [2] 。中医医家及学者多 数认为本病的发生是在消渴病气阴两虚的基础上发 展而来， 血瘀贯穿病程始终。消渴病以阴虚为本， 燥 热为标， 久病多阴虚及气， 形成气阴两虚之证， 而燥热 渐减， 气虚运血无力， 阴虚血行艰涩， 血液运行不畅而 瘀阻经脉， 形成气虚血瘀证候。瘀血既是糖尿病肾病 发生的致病因素， 又是糖尿病肾病发生发展过程中的 一个重要病理产物， 存在于该病发展的各个阶段， 并 且成为新的致病因素， 影响整个病程的转归， 导致糖 尿病肾病迁延不愈， 逐渐恶化。吕仁和等 [3] 参考西医 分期原则， 将本病分为早中晚 3 期， 早期辨证分为肝 肾阴虚、 肺肾阴虚、 阴阳气虚、 肺肾阳虚四种证型及气 郁、 结热、 燥热、 湿热、 热毒五种邪实证候； 中期分气血 阴虚、 气血阳虚、 阴阳气虚、 肺肾气虚、 心肾气虚均伴 浊毒内留五种证型， 有痰饮、 虚风内动、 浊毒伤血等证 候； 晚期证型证候与中期基本相同。林兰等 [4] 认为， 糖尿病肾病基本病机为气阴两虚， 主要病位在肾， 与 肝、 肺、 脾均有关系。娄锡恩 [5] 提出 “气阴两虚、 瘀毒 阻滞” 是早期糖尿病肾病的基本病机。
中医药治疗
近年来诸多医家对早期糖尿病肾病作了深入的 研究， 并总结出了临床上安全有效的中医药治疗方 法， 包括经方验方、 中成药、 中药注射液及外治法。
1 经验方治疗
经方验方对早期 DN 辨证论治， 多用益气养阴、 活血通络法， 能有效改善临床症状， 控制血糖， 减少尿 蛋白。徐正龙等 [6] 应用前列腺素 E1 对 64 例糖尿病 肾病 （DN）患者在给予抗凝、 降糖、 降压、 调脂等治疗 的基础上， 加用中药黄芪 30g， 太子参 15g， 山药 15g， 山萸肉 10g， 生地 12g， 枸杞子 15g， 炒麦芽 15g， 炒白 术 12g， 黄精 15g， 何首乌 15g 治疗早期糖尿病肾病， 辨证分型属气阴两虚血瘀安全有效。
付旭彦 [7] 运用 降糖益肾汤 （生黄芪 30g， 人参 10g， 五味子 8g， 茯苓 25g， 麦门冬 10g， 泽泻 10g， 山药 30g， 山茱萸 10g， 熟地 黄 20g， 黄精 20g， 当归 10g， 丹参 10g， 金樱子 20g， 芡 实 30g， 丹皮 9g， 茯苓 20g） 治疗早期糖尿病肾病， 能有 效改善患者的临床症状和体质， 治疗后尿微量白蛋白 明显下降。
宫卫星 [8] 自拟经验方糖肾通宝饮 （太子参 15g， 黄芪 25g， 土茯苓 30g， 苍白术各 15g， 川芎 10g， 赤 白芍、 牛膝、 益母草、 蝉蜕、 芡实各 15g， 泽泻 12g， 半夏 10g， 僵蚕 6g， 金樱子 15g）健脾益肾养肝、 利湿消肿、 活血通络， 补虚泻实， 能改善肾脏血流量， 消除或减少 蛋白量， 减轻视网膜水肿与渗出。
叶仁群等 [9] 采用益 气活血通络的方法， 用补阳还五汤治疗 DN， 发现治疗 后总胆固醇 （TC） 、 24?h?尿蛋白较对照组明显减少， 可 降低早期糖尿病肾病患者血管内皮生长因子 （VEGF） 及其受体 （Flt-1）的蛋白表达， 保护肾脏， 延缓 EDN 的发展。李明等 [10] 运用参芪地黄汤加减治疗早期糖 尿病肾病， 能调节糖脂代谢， 减轻炎症反应， 从而减少 24h 尿蛋白、 尿微量白蛋白 / 肌酐 （ACR） ， 对早期糖尿 病肾病进展起到了延缓作用。刘春燕等 [11] 对 60 例早 期糖尿病肾病患者在一般基础治疗口服参芪麦味地 黄汤， 能明显改善早期 DN 患者的血浆内皮素 1（ET- 1） 和 β2 微球蛋白 （尿 β2-MG） 水平， 降低 24?h 尿白 蛋白排泄率 （UAER）水平， 对延缓或防止 DN?进一步 发展至终末期有较好疗效。陈华平等 [12] 使用具有活 血化瘀利水消肿作用的中药颗粒剂当归芍药散治疗 早期糖尿病肾病， 发现该方有降脂、 改善肾功能、 降低 血液黏度等作用， 能有效控制早期糖尿病肾病， 同时 免煎中药与传统中药对早期糖尿病肾病的治疗效果 无明显差异， 但都优于单纯西药治疗。
2 中成药治疗
中成药相对中药饮片来说更方便携带和服用， 辅 助治疗早期 DN 能减少尿蛋白保护肾功能， 经研究发 现临床辨证使用安全有效。陈赫军等 [13] 运用复方丹 参滴丸辅助治疗糖尿病肾病， 表明复方丹参滴丸尽管 对糖尿病肾病患者的肾功能和血糖无显著性影响， 但能显著减少尿蛋白水平。段蓉等 [14] 用循证医学的方 法评价金水宝联合血管紧张素受体阻滞剂 （ARB）治 疗 DN 的疗效， 发现在降低 24?h 尿蛋白定量、 血肌酐、 尿素氮、 尿白蛋白排泄率、 N- 乙酰 -β-D- 葡萄糖 苷酶 （NAG?酶） 、 尿白蛋白 / 肌酐等多方面， 金水宝联 合 ARB 均优于单用 ARB 治疗。刘卿等 [15] 通过六味 地黄丸对糖尿病肾病大鼠干预观察， 发现大鼠 24h 尿 蛋白排泄量减少， 病理改变以及炎症细胞浸润明显减 轻。王平等 [16] 研究发现参芪降糖颗粒联合西医常规 疗法对脾肾亏虚型早期糖尿病肾病患者进行治疗， 能 有效改善患者的临床症状， 利于控制患者的血糖， 提 高患者的肾功能。王建民等 [17] 研究百令胶囊联合氯 沙坦治疗早期糖尿病肾病疗效， 降低了患者尿微量蛋 白、 C-?反应蛋白 （CRP）水平和炎症反应， 减轻肾损 伤， 二者可以起到协同作用， 无不良反应， 为一种有效 的治疗早期糖尿病肾病方法。李锡杰 [18] 观察灯盏生 脉胶囊联合缬沙坦治疗 DN 明显改善临床症状， 显著 降低患者糖化血红蛋白、 全血黏度、 尿微量白蛋白水 平， 对降低患者尿微量白蛋白效果尤为突出， 能起到 保护肾脏的作用， 有效控制 DN 的病情发展。灯盏生 脉胶囊方含生脉饮， 有补气滋阴补肾之效， 灯盏细辛 性味辛散温通， 活血化瘀通络， 现代药理学认为有改 善微循环、 抑制血小板聚集， 改变血液流变性， 改善血 液黏稠度作用。
3 中药注射液治疗
中药注射液是传统医药现代化的产物， 与其他中 药剂型比， 具有生物利用度高、 疗效确切、 作用迅速的 特点， 现代药理学研究发现中药治疗糖尿病肾病以及 对肾脏的保护作用主要与纠正机体的糖代谢紊乱、 调 节血脂代谢、 改善血液循环和微血管病变、 清除氧自 由基、 下调相关因子表达、 调节机体免疫等方面有关。 高建民等 [19] 运用缬沙坦联合丹红注射液治疗早期糖 尿病肾病， 可改善血液黏度， 改善血液循环现状， 延缓 病情发展进度， 好转率 93.3%。肖斌等 [20] 研究结果显 示， 前列地尔联合黄芪注射液治疗早期糖尿病肾病， 可减少尿蛋白排出， 改善肾功能。谢日升等 [21] 对 76 例早期糖尿病肾病患者应用硫辛酸联合黄芪注射液 治疗， 能减少尿微量白蛋白、 尿微量白蛋白 / 肌酐比值 及血 β2- 微球蛋白量， 对早期糖尿病肾病肾损害具 有保护作用， 进一步证实黄芪注射液可以改善早期糖 尿病肾病患者血小板功能和血浆内皮素水平， 对早期 糖尿病肾病有较好的治疗作用 [22] 。杨旭等 [23] 联合前 列地尔注射液和丹参川芎嗪注射液治疗早期糖尿病 肾病， 可降低血液黏度、 抑制血小板聚集、 扩张血管， 改善微循环的作用， 保护肾功能， 延缓糖尿病肾病进 展。唐灵等 [24] 用银杏达莫注射液 20mL 加入生理盐 水 250mL 静脉滴注， 1 次 /d， 21d 为 1 个疗程， 临床观 察发现杏达莫注射液能降低早期糖尿病肾病患者血 清内脂素、 脂联素炎性脂肪因子水平， 具有肾脏保护 作用。
4 中医药外治法
总结近年来中医药外治法治疗早期糖尿病肾病， 主要包括中药足浴、 耳穴敷贴、 针刺穴位、 穴位埋线、 穴位艾灸、 穴位注射、 中药灌肠等， 单独使用或联用在 临床上取得较好疗效。张睿等 [25] 以补肾健脾药为主， 如生黄芪、 山药、 当归、 白术、 茯苓、 仙茅、 山萸肉等中 药足浴法治疗早期糖尿病肾病， 药物的气味可以通过 皮肤、 腠理及足部丰富的穴位等途径进入体内， 并循 经入络， 直达病所， 发挥药效， 起到发汗利水、 消肿、 活 血通经的作用。 郭熙营 [26] 运用耳穴敷贴法， 取内分泌、 三焦、 肾、 肾上腺、 胰、 胆、 肝、 失眠点、 耳迷根等穴位， 王不留行子敷贴， 两耳交替， 每周两次， 同时嘱受试者 每日按摩穴位 3 次， 疗程为 12 周， 观察结果显示可以 明显改善症状和体征， 降低 24h?尿微量白蛋白水平。 穴位针刺治疗糖尿病肾病的疗效在临床中已经得到 验证， 陈国超等 [27] 在常规西医治疗基础上结合针刺治 疗， 选穴肾俞、 太溪、 三阴交， 随证配穴并施以补泻手 法， 肾俞温肾阳， 太溪为肾经原穴， 养肾阴， 三阴交为 肝脾肾三经交汇之所， 调理阴阳， 三穴合用， 故能取到 对本经的疾病的治疗的作用， 而且针刺能减轻胰岛素 抵抗， 可能也是保护肾功能的原因之一。相比针刺作 用时间短， 穴位埋线则能产生 “长效针感” 效应， 作用 持久且患者的依从性高， 陈永斌等 [28] 用健脾益肾法组 方的穴位埋线疗法对 EDN 有一定治疗作用， 不仅尿 微量白蛋白排泄率减少， 而且中医症候也得到明显改 善， 其疗效优于仅用西医的常规治疗组。费爱华 [29] 在 西医常规治疗的基础上加用清艾条行温和灸法， 结果 治疗组明显优于对照组， 认为艾灸的作用机理是由燃 艾时所产生的物理因子和化学因子， 作用于腧穴感受 装置与外周神经传入途径， 刺激信号传入中枢， 经过 整合作用传出信号， 调控机体神经—内分泌—免疫网 络系统、 循环系统等， 从而调整机体的内环境。张春 玲等 [30] 采用中药直肠滴入， 生大黄 30g， 生牡蛎 30g， 当归 15g， 龙骨 30g， 白茅根 30g， 荷叶 15g， 丹参 30g， 黄芪 30g， 蒲公英 30g 煎制， 药液温度为 39 ～ 40℃， 每 次药量为 100 ～ 150mL， 2 次 /d， 30d 为 1 个疗程， 研 究表明行直肠滴入辅助治疗并加强护理干预可提高 疗效。焦思雨等 [31] 在一般治疗的基础上加用红花黄色素注射液穴位注射， 选穴为肾俞、 足三里、 京门等， 每穴用药 2mL， 单侧注射， 两侧交替进行， 1 个月为 1 疗程， 发现2组尿蛋白定性比较有显著差异 （P<0.05） ， 表明穴位注射治疗糖尿病肾病疗效明显， 能保护患者 肾脏功能， 既有针刺作用， 又可使药液滞留于穴位较 长时间， 维持良性刺激， 促进气血调和、 经络疏通、 改 善微循环 [32] ， 延缓病情发展。
综上， 早期糖尿病肾病 （消渴肾病） 基本病机为气 阴两虚， 血瘀贯穿病程始终， 中医治法多用益气养阴、 活血通络法。长期临床实践证明， 早期糖尿病肾病的 治疗是综合的防治过程， 在常规现代医学基础上联合 中医药针药结合， 多靶点治疗， 不仅副作用较小， 组方 灵活， 而且在提高临床疗效、 延缓疾病进展， 改善预后 方面也有较大的优势。但目前研究存在一些不足： 如 中医药组方讲究配伍， 成分复杂， 现代医学多是单药 作用机制研究； 未能系统地对同一类中药防治 DN 机 制进行深入研究； 对中医外治法的作用机制研究不深 入等， 期待随着现代医学的进步， 未来能和祖国医学 完美结合， 制定可以推广使用的临床路径。
参考文献
[1] ? 李敏州， 高彦彬， 马鸣飞， 等． 糖尿病肾病发病机制研究进展 [J]. 中国实验方剂学杂志， 2012， 18（22） ： 344-348.
[2] ? 田风胜， 苏秀海， 王元松 .?糖尿病肾病中医病名规范化研究 [J]. 中华中医药杂志， 2009， 24（11） ： 1424-1426.
[3] ? 吕仁和， 王越， 张子业 .?糖尿病肾病分期辨治 568 例临床分析 [J]. 中国医药学报， 1994， 9（4） ： 5-8.
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