大黄始载于《神农本草经》，言其“下新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。大黄为临床常用药物之一，但因其峻烈攻下，用之不当易伤正气，故医者多有慎用，甚至不用。事实上，大黄有攻积导滞，泻火凉血、活血化瘀及利胆退黄等功效，且不同的炮制品其临床应用亦有不同，只要配伍得当，能收到很好的临床疗效。笔者临床应用大黄的不同炮制品治疗糖尿病，疗效满意。   1 生大黄在糖尿病中的应用   生大黄苦寒沉降，有较强的泻下作用，能涤荡胃肠，推陈致新。《本草纲目》言“大黄苦峻下走，用之于下，必生用”。中医认为，糖尿病多由于过食肥甘厚味，积热于胃。早期胃热内盛，则消谷善饥，伤津便燥；胃热上熏于肺，肺热津伤，故见烦渴欲饮[1]。治宜清泄胃热，养阴生津。笔者常在消渴方、白虎汤中加用生大黄5-10 g，不仅能改善临床症状，且能迅速降低血糖。晚期燥热内结，蕴毒成脓，发为痈疽者，笔者常在四妙勇安汤、五味消毒饮中加生大黄5-15 g，对于糖尿病足等溃烂并发症疗效满意。诚如《本草切要》谓：“凡蕴热之证，脏府坚涩，直肠燥而大便结；痈肿初发，热毒炽盛而大便结；肥甘过度，胃火盛而大便结；纵饮太盛，脾火盛而大便结，必用苦寒以大黄可也。” 病案1：刘某，女性，50岁，农民。病史：患者半年前因为多食易饥、口渴、多饮、多尿而就诊于当地医院，化验血糖介于18-22 mmol/L，确诊为2型糖尿病，先后口服多种降糖药疗效欠佳，血糖仍波动在15-20 mmo1/L，为求进一步治疗而求诊于中医。现症见：患者素体肥胖，食欲旺盛，多食易饥，口干渴喜饮，口中溃疡，小便频数，大便干燥，2-3日一行，如羊屎状，舌红，苔黄少津，脉沉。辨证属肺胃燥热内蕴。治宜清热滋阴，兼以润肠通便。方药：生地黄15 g，天花粉10 g，玄参15 g，麦冬10 g，石膏30 g（先煎），知母10 g，黄连6 g，山药15 g，生大黄10 g（后下），甘草5 g。1剂/d，水煎服。7日后复诊，空腹血糖8.9 mmol/L，消谷善饥、口渴缓解，口轻溃疡已愈，大便通畅，初服药每日2-3次，现每日1-2次，小便次数减少。治疗有效，前方减量，生大黄6 g（后下）。半月后复诊，空腹血糖6.5 mmol/L，自觉身体轻快许多，症状缓解。   2 酒大黄在糖尿病中的应用  大黄经酒炒后，结合性蒽醌有所减少，其泻下力稍缓，但活血化瘀功效增强。临床常用治疗跌打损伤，取其柔和入血分力量大。《太平惠民和剂局方》谓：“治跌打损伤，语血在内，胀满，以大黄与当归研末，酒调服。”《名医别录》载能“除痰实……诸老血留结”。糖尿病久病入络；或阴虚燥热，耗伤津液，血运不畅；或阴损及阳，阳虚寒凝而成瘀，发为胸痹、眩晕、中风、四肢麻木等。血瘀在糖尿病发病中，贯穿于整个病程的始终，既是致病因素，又是病理产物。由此，活血化瘀需贯穿于糖尿病治疗的始终[2]。笔者常在辨证方中加用酒大黄5-15 g，临床观察较丹参、红花疗效更佳。 病案2：邓某，男，75岁，患者糖尿病史10年，长期口服降糖药，血糖控制欠佳，此次因口渴多饮，伴胸痛来诊。化验室空腹血糖9.0 mmol/ L，血胆固醇6.7 mmo1/L，提示为高血糖、高血脂。现症见：烦渴多饮，胸闷、胸部刺痛，纳食不多，大便干，舌质红，舌边尖瘀点，脉细涩。证属阴津亏虚，气滞血瘀。治宜滋阴清热，行气活血化瘀，方拟：生地黄15 g，天花粉10 g，玄参15 g，麦冬10 g，黄连6 g，延胡索6 g，瓜蒌10 g，丹参15 g，红花10 g，甘草5 g。1剂/d，水煎服。7 d后复诊，空腹血糖8.0 mmol/L，烦渴多饮较前缓解，但仍感胸闷、胸痛，大便干。患者大便干，当用生大黄，但年龄过高，且有瘀血阻滞之像，故在前方加用酒大黄10 g，不料5剂后患者胸闷缓解，且复查空腹血糖7.6 mmol/ L，血胆固醇亦有下降。此后笔者临床凡遇糖尿病及其并发症，有血瘀表现者，均加用酒大黄，收到满意疗效。   3 大黄炭在糖尿病中的应用 大黄炭化后，其结合性大黄酸大量被破坏，而所含鞣质仅部分被破坏，且炭有吸附作用。因此，泻下作用极弱，而收敛和吸附作用相对增强，有止血止泻的功效，可用于尿血、便血，外伤出血等症。糖尿病日久损伤肾脏，出现大量蛋白尿，继发水肿、低蛋白血症等。笔者借大黄炭收涩止血之意，用于糖尿病肾病出现蛋白尿的患者，发现对于减少蛋白尿有较好的疗效。现代药理研究亦证明，大黄不仅能改善氮质血症，使残余肾组织的代偿能力增强，纠正脂代谢紊乱，且可减少尿蛋白[3]。 病案3：杜某，男，55岁。糖尿病病史15年，患者一直胰岛素治疗，血糖控制尚可，近1年来出现血压升高，时有水肿，在当地医院治疗服螺内酯20 mg，水肿可消退。近半月来全身水肿，夜间不能平卧，服利尿药缓解不明显。查血浆白蛋白28 g/L，尿蛋白+++。空腹血糖：6.8 mmo1/L。症见腰膝酸软，口干唇燥，神疲乏力，双下肢凹陷性水肿，舌黯红少津，脉沉细。中医辨证属肾阴亏虚，精微不固之证。治以滋阴固肾，收敛固精。药用：生地黄15 g，山茱萸10 g，山药15 g，泽泻10 g，茯苓20 g，桑螵蛸10 g，菟丝子10 g，金樱子10 g，玉米须12 g，车前子10 g（包）。7剂后复诊，患者腰膝酸软较前好转，全身水肿未退，尿蛋白+++。仍在前方的基础上加大黄炭15 g，增加固涩之效，而兼有活血化瘀之效。15剂后复诊，患者水肿好转，尿蛋白+-++。上方续服1月，水肿基本消退，尿蛋白+。 综上所述，大黄的在糖尿病的治疗过程中有广泛的应用，大黄由于炮制方法不同，治疗证型也不同，所以临床上要辨证论治，适时适量的使用大黄及炮制品，经过笔者临床探索，在糖尿病的治疗上取得满意疗效。

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