1 肝郁脾虚、 肝肾亏虚为慢乙肝常见的病因病机
在中医古籍中并无 CHB 的病名， 但根据其临床表 现可归属于 “胁痛 ” “积聚 ” “黄疸 ” “肝着 ” “腹胀” 的范 畴。关于慢乙肝的病因病机， 历代医家有自己不同的 见解。如 《症因脉治》 中有云 :“内伤胁痛之因， 或痰 饮、 悬饮， 凝结两胁， 或死血停滞胁肋， 或恼怒郁结， 肝 火攻冲， 或肾水不足， ……皆成胁肋之痛矣” 。《景岳 全书》 中认为胁痛有内伤、 外感之辨。中国古代医家 对于慢乙肝的认识还不够清晰， 而现代名老中医则古 今结合、 与时俱进， 形成自己的学术观点。大部分人认 为乙肝病毒为湿热疫毒之邪， 如王京奇教授认为慢乙 肝患者为湿热疫毒之邪深伏肝脏， 阻滞肝络， 造成湿热 毒瘀 ［6 ］ ;赵国荣教授认为， 正虚不能抗邪， 湿热疫毒隐 伏血分而成肝着 ［7 ］ ;王伯祥教授认为， 慢乙肝起自湿热 疫毒， 病机乃肝郁气滞 ［8 ］ ;张琪教授认为， 该病为疫毒 之邪自外侵入肝经之里， 致肝气郁而不达， 脾胃升降失 常及湿热内蕴诸证 ［9 ］ ;吴颢昕教授认为其病因为内外 两方面， 病机以肝郁脾虚为本， 湿热为标、 瘀滞为 变 ［10 ］ 。慢乙肝的病因病机论述颇多， 但归纳起来主要 为感受湿热疫毒之邪， 湿热熏蒸肝胆， 肝失疏泄， 阻遏 脾胃， 脾失健运， 病久及肾而损及阴阳。
2 病位 － 肝脾肾
慢乙肝的病位涉及多个脏腑 ， 《景岳全书》 云 :“胁 痛之病， 本属肝胆二经， 以二经之脉皆循胁肋故也” 。 故张景岳认为胁痛之病， 病位在肝胆。现代医家余国 友教授 ［11 ］ 、 赵红兵教授 ［12 ］ 认为该病病位在肝与脾。顾 兴平教授 ［13 ］ 、 周仲英教授 ［14 ］ 认为慢乙肝病位在肝脾 肾。结合历代医家的观点可知， 五脏之中惟肝脾肾与 慢乙肝的关系最密切。
2. 1 补肾健脾法治疗慢乙肝的理论基础
2. 1 . 1 土壅木郁 五行中， 肝为木脏， 脾为土脏。 《医宗金鉴》 谓 :“肝为木气， 全赖土滋培， 水以灌溉” 。 脾主运化， 为气血生化之源。脾气健运， 水谷精微充 足， 才能不断输送精微， 滋养肝脏。而《五脏生克说》 云 :“木能疏土而脾滞以行” 。脾得肝之疏泄， 则升降 协调， 运化健旺。若脾失健运， 水湿内停， 困遏脾阳， 或 湿郁化热， 湿热熏蒸肝胆， 可致肝疏泄失职， 见纳呆、 便 溏、 胸胁腹痛、 呕恶、 黄疸等症。李东垣云 :“百病皆由 脾胃衰而生加也” ， 故健脾和胃贯穿慢乙肝治疗的始 终， 脾胃得健， 则气血生化有源， 肝体得养。迟晓玲教 授认为肝为刚脏， 体阴而用阳， 喜条达而恶抑郁， 病毒 性肝炎患者感染疫毒后， 肝失疏泄， 肝气郁结， 肝木克 脾土， 最终导致肝郁脾虚 ［15 ］ 。
2. 1. 2 肝肾同源 肝藏血， 肾藏精。精能生血， 血能 化精， 故有“精血同源” 之说。同时， 肝肾阴阳之间也 存在着密切关系， 肾阴肾阳为五脏阴阳之本， 肾阴滋养 肝阴， 共同制约肝阳， 可防止肝阳偏亢;肾阳资助肝阳， 共同温煦肝脉， 可防止肝脉凝滞。肾为水脏， 肝为木 脏， 水木相生， 涵养共勉。肾水充盈则肝木条达茂盛， 肝木凋零则肾水空泛 。《景岳全书》 中有云 :“肾为五 脏之本 ” “五脏之伤， 穷必及肾” 。肾为先天之本， 藏真 阴而寓元阳， 为水火之脏， 只宜固藏， 不易泄漏， 所以肾 多虚证。如肾阴不足， 阴不制阳而导致肝阳上亢;如肝 阴不足， 而致相火偏亢。反之， 肝火太盛也可下劫肾 阴， 形成肾阴不足的病理变化。王灵台教授认为慢乙 肝为湿所扰， 湿为阴邪， 易伤阳气， 轻则脾气不运， 重则 脾阳不振， 连及肾阳， 所谓“湿久， 脾阳消乏， 肾阳亦 惫” ， 故该病病机主要在肾精、 肾气亏损， 湿热之邪未 尽 ［16 ］ 。
3 慢乙肝的临床表现
慢乙肝的临床表现错综复杂 。《素问》 云 :“肝病 者， 两胁下痛引少腹， 令人善怒” 。临床上， 大部分慢 乙肝的病人除了会有肝区不适、 脾气暴躁、 失眠多梦、 胁肋部胀痛、 目干口干等与肝病本身相关的症状外， 常 常伴有其他脏腑的表现， 如精神抑郁， 胸闷太息、 纳呆 腹胀等肝脾不调之候， 亦会出现头昏目眩、 耳聋耳鸣、 腰膝酸软等肝肾精血两亏的症状。尹英杰等 ［17 ］ 通过 对有关慢乙肝的 274 篇文献整理中， 得到 116 个证候， 排在前 3 位的分别是肝郁脾虚、 肝肾阴虚、 脾肾阳虚。 江宇泳等 ［18 ］ 对 156 例慢性乙型肝炎患者进行证型分 析时发现， 肝郁脾虚证是慢性乙型肝炎最多见的证型。 从临床辨证分型中可知肝脾肾三脏与慢乙肝的发生发 展有着密切的关联。
4 补肾健脾法治疗慢乙肝
《医宗必读》 云 :“东方之木， 无虚不可补， 补肾即 所以补肝;北方之水， 无实不可泻， 泻肝即所以泻肾” 。 清代名医陈良夫说 :“欲养其肝， 必滋其肾， 俾使其肾 阳得充， 则肝阴自不枯涸” ， 故补肾是治疗慢乙肝的关 键。全国名老中医王灵台教授 ［10 ］ 与之观点一致， 即肝 病从肾论治， 对慢乙肝的治疗确立了 “补肾为主， 清化 为辅” 的原则。此外， 脾胃同属于土， 肝木乘土必先犯 胃， 而后及脾， 故和胃实寓健脾之意， 此与张仲景所云 “见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾” 相符。故慢乙肝病 人在治疗上， 补肾与健脾同等重要， 滋水涵木以补肝， 培固中土防传变。李曼等 ［19 ］ 将 400 例慢乙肝病人随 机分为试验组及对照组， 运用补肾健脾法治疗后发现 患者 HBeAg、 HBsAg 和 HBV DNA 表达均有所下降(P ＜0. 05)。李海滨 ［20 ］ 研究发现， 补肾健脾颗粒可以有 效抑制 HBVDNA 复制， 增强患者免疫功能， 缓解各项 中医证候。
5 补肾健脾法治疗慢乙肝的机制研究
现代医学表明， 机体对 HBV 的免疫应答失衡是慢 乙肝的重要发生机制之一， 其中 T 细胞亚群 ［21 ］ 及树突 状细胞(Dendritic cells， DC)的成熟状态 ［22 ］ 与乙肝的预 后、 转归密切相关。华忠等 ［23 ］ 研究发现大部分补肾健 脾类的中药可增强特异性免疫反应， 提高 T 细胞功 能， 使慢乙肝患者体内 Th1 类细胞因子的水平升高， 促 进乙肝病毒感染者体内病毒的清除。李曼等 ［19 ］ 发现 补肾健脾方治疗慢乙肝可通过增加 DC 的数量， 降低 DC 表面的负性共刺激分子(PD － L1)和 T 细胞表面的 负性共刺激分子受体(PD － 1) 的表达， 改善 DC 和 T 细胞的功能， 提高 HBeAg 的阴转率。刘肄辉等 ［24 ］ 亦证 实补肾健脾类中药可以通过改善 DC 表型、 功能及分 泌因子， 为细胞免疫提供完整的信号， 促进 Th0 向 Th1 漂移。胡珊珊等 ［25 ］ 认为补肾、 健脾药物血浆在一定程 度上能够促进 HBV 慢性感染患者 DC 的成熟， 使得 DCs 激活 T 细胞的功能明显提高， 促进 T 细胞表面分 子的表达， 提高 HBV 慢性感染后免疫细胞功能、 免疫 学应答恢复。陈英杰等 ［26 ］ 认为补肾健脾解毒的中药 复方能促进慢性 HBV 携带免疫耐受状态患者的 DC 成熟， 增强 DC 的抗原递呈能力， 增强诱导病毒特异性 CTL 能力， 产生有效的免疫应答， 进而抑制或清除 HBV。
6 小结
在中医基础理论指导及临床观察中， 我们认识到 慢乙肝主要为机体感受湿热疫毒之邪， 机体素亏， 疫毒 留恋， 形成正虚邪恋之势， 胶着迁延。这与《素问》 中 “邪之所凑， 其气必虚” 相符。中医药治疗疾病不外乎 扶正与祛邪二者， 慢乙肝的治疗也不例外。本文主要 从扶正角度出发， 补先天之肾气以利肝之藏血， 补后天 之脾气以利肝之疏泄。先天与后天安， 肝脾肾三脏和， 才能进一步抗 HBV。
来源：辽宁中医杂志 作者：朱明清 江云 孙学华 周振华 张鑫 李曼 高月求
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