何谓阴阳？朱丹溪在《局方发挥》中答曰：“阴阳二字，固以对待而言，所指无定在。”通俗地讲，就是阴阳存在于所有相对的事物之中，不能固执死看，需要随时灵活辨别，才能契合临床。     《黄帝内经》对阴阳思维反复强调。《素问·阴阳应象大论》云：“察色按脉，先别阴阳。”《素问·阴阳别论》云：“谨熟阴阳，无与众谋。”其他如“阴阳者，天地之道也……治病必求于本”“生之本，本于阴阳”“四时阴阳者，万物之根本也”……无一不在强调阴阳思维的重要性。     阴阳之辨作为八纲辨证的总纲，将中医临床牢牢地植根于经典理论的沃土，使中医医生可以超然于纷繁的对症治疗之上。在医疗实践中，应特别重视“先别阴阳”，以下3例银屑病患者的诊疗过程即体现了这种思维。     根据疾病部位别阴阳     郑某某，男，12岁，2017年5月9日因“发热伴咽部肿痛1天”被收入院。患者于就诊前1日无明显诱因出现发热，体温最高39℃，咽部疼痛，有痰难以咯出，精神、饮食、睡眠可，大便1日1～2次，成形，小便正常，上身易出汗，舌苔薄腻，舌下瘀点。患者有银屑病病史3年余。查体见咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大、散在脓点，咽后壁滤泡色暗红、上有脓痰。     针对主症“咽部肿痛”，治以阳法，拟选桂枝汤（桂枝12克，赤芍12克，生姜12克，生甘草8克，大枣15克）逐渐加量服用为主的方案，配合四甲散（炮甲珠5克，鳖甲5克，鸡内金5克，龟板5克）破坚化积，肿、热过度时可考虑加用排脓汤（桔梗30克，生甘草20克，生姜10克，大枣20克）。     5月12日，桂枝汤加量至3服。患者自觉口干明显，咽部疼痛，痰多，下午2时出现发热，最高38.8℃，精神可。咽部由暗红转为红色，扁桃体较前肿大、脓点基本消退，咽后壁滤泡缩小，牙龈肿，大便1次、前段偏干，予桂枝汤1服半灌肠。停服桂枝汤与四甲散，改用排脓汤，三餐后服。当夜热退，次日咽部分泌物增多，咽后壁滤泡缩小，牙龈肿好转，大便3次、偏稀，继服排脓汤。     5月14日，体温正常，咽部红肿，分泌物较前减少，微有咳嗽，大便1次、偏稀。停用排脓汤，予桂枝汤三餐后服，每服持续加量。     5月20日，咽部淡红，无痰，扁桃体及咽后壁滤泡明显缩小，前1日大便4次、偏稀，继续桂枝汤三餐后服，早晚餐后加服四甲散。     按：患者银屑病皮损已临床治愈，此次出现发热与咽部异常表现属于银屑病发病前兆。治疗之前，先别阴阳：发热遍及周身为阳，咽肿局限一隅为阴。2日后停药出院，随访结果示咽部治疗效果稳定。     根据疾病缓急别阴阳     王某某，男，24岁，6年前染发后头部出现硬币大小疹点，上布白色鳞屑，逐渐蔓延至全身，被当地医院诊断为银屑病；虽经全国多家医院治疗，但病情反复，时轻时重，全身皮损厚硬，双小腿皮损呈石膏样。 《察舌辨症新法》     2017年2月20日，患者因“寻常型银屑病”第1次被收入院，症见全身皮损厚硬、有裂痕，上身皮损分布散在，四肢有石膏样皮损，瘙痒明显。入院时，患者精神、饮食、睡眠可，大便1日1～3次，不成形，小便正常。此外，患者平素恶寒，腹部凉，喜热饮，上身及前额易出汗，下肢凉而无汗。治疗后全身皮损变薄变淡，硬痂脱落，逐渐消退，露出白色消退斑。     2017年3月22日，患者因“红皮病型银屑病”第2次被收入院，症见全身大面积红斑鳞屑连接成片，基本无正常皮肤，仅手掌及脚掌散在正常皮肤，全身皮肤呈弥漫性潮红，触之湿润，少量渗液，上布白色鳞屑，脱屑明显，瘙痒干裂，间有抓痕。患者3日前无明显诱因出现发热，最高37.8℃，皮损大面积暴发。入院时，患者精神不佳，纳差，睡眠可，大便偏干带血，小便正常，自觉怕冷明显，全身微有浮肿，颜面部及双下肢水肿明显，口唇干裂，难以睁眼及张口，双侧腹股沟淋巴结肿大，压痛不明显。2017年4月1日出院时全身皮损变薄变淡，基本消退，露出新皮肤，腹股沟淋巴结缩小。     第1次入院时，结合临床表现来分析，患者整个机体属阴，皮损亦属阴。阴证疗程较长，皮损变化较慢。第2次入院时，患者整个机体处于“动”的状态，病情急、变化快，属于“由阴转阳”；全身皮损范围较广、弥漫性潮红，属“阳”。阳证疗程较短，皮损消退较快。     按：针对此例患者，笔者主要采用整体与皮损辨阴阳相结合的方法进行辨证分析。对于整体的判断，主要从患者精神、饮食、睡眠、二便、全身热度、出汗情况等进行阴阳辨证。对于皮损阴阳的判断，主要抓住以下几点：①病势：发展缓慢、来势较弱、短时间内变化不明显为阴；发病迅速、来势迅猛、短时间内长满全身为阳；②范围：散发、部位局限、范围小、数量少为阴；泛发、波及全身、范围广、数量多为阳；③病程长短：病程较长，一般为阴；病程较短，一般为阳；④质地：皮损薄、软，一般为阳；皮损较厚、质地硬，一般为阴；⑤颜色：颜色鲜红、淡红，一般为阳；颜色紫暗、青紫、紫红、灰白，一般为阴。其中，病势和范围是判断皮损阴阳的关键。       此例患者第1次住院时整体与皮损均属阴，治疗以温通为主。第2次住院时整体由阴转阳，皮损偏阳，迅速选用清解阳明之白虎加人参汤和桃核承气汤进行治疗，病情控制后改用二仙汤饭前服调护阴阳、小青龙加石膏汤饭后服宣解郁热。总之，治疗前注重“先别阴阳”，治疗期间随时调节阴阳平衡，最终收到了满意的治疗效果。     根据白细胞水平高低别阴阳     一般认为白细胞水平高者为阳，低者为阴，偏高偏低均不正常。但是临床上更多关注高的状态，希望保持低的状态，这本身有失偏颇，带来的结果是误诊误治。事实上，白细胞该低不低是病，该高不高也是病。兹举以下病例探讨如何根据白细胞水平高低辨证论治。     王某某，男，33岁，2010年夏季右肘部破损后出现斑块状斑丘疹，未行治疗，2月后逐渐蔓延于身体腹侧，呈点滴状。当地医院诊断为银屑病，先后给予迪银片、甲氨蝶呤片等治疗，效果不明显，皮损较多而厚硬，逐渐出现右手中指、无名指近端指间关节变形，伴有活动不利。     2017年4月20日首次入我院纯中医病房，接受系统的广汗法治疗。住院期间成功减少了甲氨蝶呤片用量。5月12日出院时，关节疼痛消失。出院1周后停用甲氨蝶呤片等药物。     2017年6月6日，为求进一步治疗第2次入院。住院期间患者出现高热达39.2℃，白细胞计数高达27.02×109，中性粒细胞计数高达22.03×109的危象，且原有皮损出现潮红，并迅速扩延成大片，全身弥漫性潮红浸润，诊断为关节型合并红皮型银屑病。在广汗法指导下，治标治本相结合，患者平稳度过风险，生理、生化指标趋于正常，全身皮损逐渐消退，整体健康状况显著改善。     按：患者罹患银屑病达7年之久，病情缠绵反复，久治不愈。1年前出现关节疼痛变形，经西医诊治，必须服用甲氨蝶呤等药物。患者在服药期间出现胃疼、胃胀，伴随食欲差，形体消瘦，精神疲倦，时常困顿，睡眠质量差等症状。患者第1次入住中医病房期间，接受了一系列纯中医治疗，以上症状得到不同程度的缓解，整体健康状况得到改善，同时也达到了预期的治疗目标，即停用免疫抑制剂，消除关节疼痛。       第2次住院期间，患者有第1次住院打好的基础，病情本该继续平稳好转，但是白细胞水平逐渐增高。这是中医治疗使然？还是停用免疫抑制剂后的后反应？笔者认为与两者均有关系。       抛开寻找“罪魁祸首”不谈，本文重点在谈“先别阴阳”。如果放弃了中医思维，白细胞水平高肯定会首先考虑感染、血液病等等。但是按照中医思维，应“先别阴阳”，只有白细胞过高的时候才宜考虑采用静脉治疗手段，白细胞27.02×109，是过高，还是适当地高？患者的机体最有发言权。我们在积极准备各科会诊和急救措施的同时，加用了中药冷湿敷的手段，使病情转危为安。患者由于既往长期使用免疫抑制剂使得皮损变得特别厚硬，经治疗后全部变得薄、软而有弹性。       最终，经过精心救治和严密监测，患者身体和皮损均明显好转，遂出院。这就验证了中医“先别阴阳”思维的临床意义。     让身体一直处于不及的状态，正气不足以与邪气抗争，的确可以短期让症状减轻，但这与治疗目的相悖。诚然，在正邪交争过于激烈的情况下，适当地抑制是正确的，但是临床上正邪交争处于“过”的状态的情况毕竟少见。     尊重症状，尊重人体对于自身问题的适度表达，这是当前医学界需要共同思考的问题。在表达过度的情况下，才能抑制；在表达不及的情况下，反而需要鼓励。换句话说，在必要的时候，医者需要帮助患者造一些症状出来，而不是一味对症治疗，压制症状，压制身体的适度表达。     见热休治热，见疹休治疹。很多基层医生需要从一味对症治疗的窄胡同中走出来，回到以人为本的大道上来，在临床实践中重视“先别阴阳”的思维，不能使之成为一句空话。     当前，更多的医生需要警惕一种情况：一味压制正气，使正气不足以与邪气抗争，短期内让症状减轻。总之，我们需要时刻牢记阳证易治阴证难，培养“先别阴阳”思维能力。

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