病因病机
HSP在中医学中归属于 “紫斑” “肌衄” “葡萄 疫” “瘀症” “血症” 等范畴。 黄教授经过多年临床 经验总结， 认为HSP的发生发展与湿热密切相关。 《诸病源候论》云： “湿病， 由脾胃虚弱， 为水湿所 乘” 。 《黄帝内经》曰： “湿郁为热， 热留不去， 热伤 血” 。 黄教授认为若正气不足， 多种外邪伤及脾胃， 致脾胃运化失司， 湿浊内生， 湿浊蕴久化热， 热灼血 脉， 迫血妄行， 血溢脉外， 则皮肤紫癜， 累及皮肤， 归 于皮肤型； 湿邪凝滞于关节， 重着黏滞， 留而不去， 致经脉不通， 则关节肿胀、 疼痛， 累及关节， 归于关 节型； 湿邪瘀阻于中焦， 则中焦气机不畅， 不通则痛， 胃失和降， 气逆而呕吐， 脾虚湿盛、 肠腑传化失常而泄泻， 甚至湿热灼伤胃肠脉络而便血， 累及腹部， 归 于腹型； 湿热蓄结下焦， 损及肾络， 肾之固摄失常， 精微从肾而出， 则血尿、 蛋白尿、 管型尿， 甚者肾功 能不全， 累及肾脏， 归于肾型。 舌质淡， 或淡红， 或淡 暗； 苔薄白， 或白腻， 或薄黄， 舌边多有齿痕； 脉滑。 黄教授指出， HSP之为病以正气不足、 脾胃虚弱为前 提， 而湿、 热则是该病的致病关键。
治疗经验
黄教授指出， HSP当以健脾利湿、 清热凉血为治 则， 自拟消癜方。 消癜方药用： 藿香10g， 紫苏10g， 姜半 夏20g， 茯苓20g， 连翘10g， 金银花20g， 黄芩10g， 黄芪 30g， 党参20g， 板蓝根20g， 白鲜皮20g， 甘草5g。 方中 藿香、 茯苓以利湿健脾为功， 佐以紫苏、 姜半夏辛温和 中、 运脾燥湿， 共奏健脾利湿之功效， 配以黄芪、 党参 之扶正益气药物， 更助健脾之力； 连翘、 金银花、 板蓝 根清热解毒兼凉血， 配伍白鲜皮清热解毒， 兼以燥湿 祛疹， 加之黄芩清热燥湿兼止血， 共表解毒凉血、 清 营消斑之意； 甘草调和诸药， 以达全方健脾清热之最 大功效。 根据HSP在临床中症状的不同， 黄教授强调 临症施治， 主要分为以下4类分型论治。
1. 皮肤型 皮肤紫癜， 大小不等， 可融合成片或 高出皮肤， 呈出血性丘疹， 多见于下肢及臀部， 常反 复发作， 舌质淡或淡红， 苔薄白或白腻、 或黄， 脉滑； 治疗强调祛湿清热， 重用白鲜皮、 黄芩， 加地肤子、 防 风、 黄柏、 卷柏， 以增清热利湿、 祛风消斑之功效。 治 疗过程中未额外使用止血药， 因黄教授考虑HSP皮肤 出血主因湿浊蕴久化热， 热灼血脉， 迫血妄行而致， 故偏祛湿凉血之法， 使热退血宁 ， 紫癜消退。
2. 腹型 腹痛、 呕吐、 腹泻， 甚则便血， 舌淡红 或淡暗， 苔薄白或白腻， 脉滑； 强调健脾利湿， 加用 白术， 伍用姜半夏以健脾和胃、 降逆止呕； 加党参、 黄芪以益气补脾， 固本扶正； 腹痛严重者加白芍可缓 急止痛， 加延胡索、 乌药活血行气止痛； 便血可加地 榆炭凉血止血， 佐以仙鹤草收敛止血。
3. 关节型 膝、 踝、 肘、 腕关节肿胀、 疼痛， 以 膝关节为著， 可呈游走状态并反复发作， 受累关节有 明显的红、 肿、 热、 痛及功能障碍， 关节腔内可有少 量积液， 舌质淡或淡红、 淡暗， 苔薄白或白腻、 或黄， 舌边多有齿痕， 脉滑； 治疗上强调活血通络、 除湿止 痛， 加牛膝、 羌活、 豨莶草、 伸筋草等。
4. 肾型 可有不同程度的蛋白尿、 血尿、 管型 尿， 严重者可导致肾小球肾炎， 出现少尿、 浮肿、 高血 压， 甚至肾功能衰竭； 舌质淡红或红， 苔薄白或黄腻， 舌边多有齿痕， 脉滑； 强调清热利湿、 健脾益肾， 消癜 方基础上用补骨脂、 鹿角霜及六味地黄丸加减补肾 益精， 重用黄芪、 党参等补气固本之良药兼以扶正益 气； 血尿者， 予白茅根、 炒槐花、 仙鹤草等凉血止血。 治疗过程中， 黄世林教授常用维生素C丸、 芦丁 片口服改善血管通透性； 予葡萄糖酸钙口服液、 氯雷 他定片等口服抗过敏； 合并上呼吸道感染时， 予阿奇 霉素、 青霉素抗感染。
验案举隅
患者某， 男， 15岁， 2016年3月4日就诊。 主诉： 双 下肢皮肤紫癜伴关节疼痛3d。 入院前1周因受凉后 感冒， 3d前双下肢皮肤出现紫癜， 并伴关节疼痛来 诊。 查体： 双下肢皮肤紫癜密集、 对称分布， 部分融 合成片， 略突出皮表， 压之不褪色， 四肢关节疼痛， 无红肿、 变形， 无压痛， 舌质红、 苔薄黄， 脉滑。 血常 规示白细胞6.75×10 9 /L， 中性粒细胞占53.4%， 血红 蛋白120g/L， 血小板315×10 9 /L； 尿常规示潜血2+， 红细胞88.0个/HP； 肝肾功能， 凝血象， 免疫球蛋白， 补体C3、 C4均正常。 诊断： HSP， 混合型 （皮肤型、 关 节型、 肾型） ； 脾虚性紫癜（湿热内蕴） 。 治以健脾利 湿， 清热凉血， 活血通络。 方用： 藿香15g， 紫苏20g， 黄芪40g， 黄芩15g， 党参25g， 茯苓15g， 生地黄10g， 白 鲜皮30g， 地肤子20g， 金银花15g， 姜半夏20g， 丹参 20g， 补骨脂20g， 白茅根25g， 仙鹤草10g， 牛膝20g。 水煎200mL， 早晚分服。 同时予氯雷他定口服抗过敏 治疗。 7剂后， 患者双下肢皮肤紫癜变暗、 陈旧， 有少 量新发， 关节疼痛明显好转； 10剂后， 关节疼痛消失； 14剂后， 皮肤紫癜未再新发， 复查尿常规示潜血1+， 红细胞35.0个/HP， 前方去地肤子、 金银花， 补骨脂 增量至30g， 加鹿角霜20g。 再14剂后， 患者尿常规正 常。 此后继续服用消癜方加减， 门诊随诊6个月病情 无反复。
结语
中医学者目前多从 “风毒” 入手辨证论治HSP [2-3] ， 黄教授中西医结合治疗该病经验丰富， 他认为， “湿” “热” 是疾病的致病因素， 以健脾利湿、 清热凉 血为治则， 拟消癜方， 从湿从热、 临症施治， 选方用药 精炼恰当， 疗效明显。
来源：中华中医药杂志 作者：车颖 单新军 陈楠楠 黄世林
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