内服膏剂又称膏滋,是丸、散、膏、丹、滴、露、、锭、汤等传统中药剂型之一,是为方便使用、长期服用、改善口感、提高疗效而创制的一种剂型。但是近代,膏方有被忽视的趋势。本文兹就膏方调治部分心血疾病做一探讨,以抛砖引

  心血管病证候要素复杂

  心血疾病大致可以分为感染性疾病与非感染性疾病,前者的代表病种有感染性心内膜炎及各类感染性心肌炎症;后者有冠心病、高血压等。从发病情况看,当前非感染性疾病(如冠心病)占主流。

  中医认为非感染性心血疾病内伤杂病,如冠心病胸痹范畴、高血压属眩晕范畴。其病因的共性特点是内外合因,病机多呈现为虚实夹杂,有时以虚为主,有时以实为主。非感染性心血疾病的主要证候表现为多因素组合的情况非常普遍。

  有学者研究冠心病的实性证候要素主要有血瘀、痰浊、寒凝、气滞热毒;虚性证候要素有气虚阴虚阳虚;如果考虑到兼夹病证及脾胃运化功能的保护,就更复杂。

  笔者研究发现高血压的证候也是由多个证候要素组成,单个要素组成的证候非常少。实性证候要素主要是阳亢、血瘀、痰浊、火热;虚性证候要素主要有阴虚气虚阳虚、精亏等。同样,心力衰竭、高脂血症的证候也大多由数个证候要素组成。

  膏方特点适于心血管病调治

  组方灵活,便于治疗复杂疾病

  膏方用药不像汤剂限制多,方剂组成药味可以根据需要而增减,简单之方如当前市售的阿胶龟板胶鳖甲胶鹿角胶、霞天胶仅由一味药物组成。

  稍复杂的有宋代名方琼玉膏,仅有人参生地茯苓白蜜四味。国医大师颜德馨的膏方基本在40味药物左右。多种药物便于针对多病因、复杂性疾病的治疗,发挥多靶点治疗作用。

  加工精细,利于药物发挥作用

  膏方加工有浸泡、煎煮、浓缩、收膏几个主要环节,在每个环节都可以根据药物的不同特性采取相应的加工方法,既有群药共煎,也有单煎兑入或研粉冲入,群药久煎特别适宜以根茎为主的药方,长久煎煮中的物理化学过程,可以更有效地煎出有效成分。

  使用方便,满足长期治疗需要

  膏方每次可以加工较大药量,现代化的高温包装可以长时间保存,便于需要长期治疗的患者用药。同时,由于膏方组方灵活,特别是在方中加入芳香醒脾和胃砂仁、叩仁、陈皮等,有助于长期用药患者保护脾胃;且加工后能改善口感,利于患者长期坚持用药。

  如前所述,非感染性心血疾病的病因病机复杂,需要长期治疗,治疗心血疾病的一些药物长期使用又会影响胃肠功能等,而膏方的多靶点治疗、久煎久煮利于有效成分溶出、便于长期使用、利于胃肠保护的特点,能满足这些疾病调治需要。

  膏方调治原则及组方特点

  调治基本原则

  一是“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。疾病的产生在于阴阳平衡失调,因此膏方施治首要明证。全面收集有关病史、症状、用药情况、疗效反应等四诊信息,因时、因地、因人制宜,精确辨证,分清主要、次要证候要素,使立法遣方能够方证对应,做到“无伐天和,无盛盛无虚虚、而遗人夭映,无致邪,无失正,绝人长命”。

  此外,还要先以汤药试进1~2周,作为开路方,一则调理脾胃,二曰确定方证是否对应,理法方药能否实现统一,并以此作为膏方的核心药物。确定膏方的核心组成药物后,在处方中还要兼顾次要证候要素,适当调换宜于煎膏的药物

  二是遵循“小毒治病,十去其八”的原则,确保用药安全。《素问·五常政大论》“病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九,谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。不尽,行复如法。”从根本上说就是强调用药安全问题。

  大毒治病适用散剂丸剂,如十枣汤控涎丹是也;常毒治病适用于汤剂酒剂小毒无毒适用于膏方。膏方一料少则服用半月一月,多则一冬,其服用时间长,安全有效是其基本原则,也是适合慢性病调理的优势。

  三是膏方调治当分清标本,“标汤本膏”。心血疾病标本关系比较复杂的一类疾病,在不同的阶段、不同的人群其标本关系变化甚大,认清标本对于正确使用膏方甚为重要。

  在多数情况下,以邪实为主,证候动态变化大的情况下是不适合用膏方的,如冠心病不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭加重期、严重心力衰竭、严重高血压均不宜选膏方。

  邪实虽重,但证候相对稳定,需要长期治疗时,用膏方调治具有较明显的优势,如一般高血压、稳定性心绞痛、心肌梗死的康复阶段、心力衰竭的稳定阶段都是适合膏方调治的;对于高脂血症动脉粥样硬化虽然病机与证候复杂,证候要素多,但证候相对稳定,仍适合选用膏方。

  用药特点

  心血疾病的常见证候要素以血瘀、痰浊、阳亢及气血阴阳虚损为主,膏方辨证遣方用药原则上与汤剂无明显差异,但需要考虑到调治的目标及膏方加工的需要,既保证疗效,又避免药不成膏,还要兼顾脾胃,只有脾胃运化正常,药物才有可能发挥很好的治疗与保健作用。

  血瘀:血瘀是心血疾病的常见证候要素,膏方调治以和血为主,可少量配活血与破血药物。常用丹参川芎当归红花鸡血藤三七桃仁等,虫类药如水蛭地龙,但异味较大。

  气虚心血疾病心气虚肾气虚多见,膏方调治常选平和的益气药物,其中黄芪玉竹为主要的药物,对于以脉迟缓为主者可以选红参,但北方地区气候干燥,用量不宜大。其他有大枣小麦

  痰浊痰浊胸痹(冠心病)、眩晕(高血压)及高脂血症中多见,膏方可选用姜半夏陈皮瓜蒌皮胆南星等。

  阳虚阳虚常与水饮相合为病,在胸痹哮喘及各类缓慢性心律失常中多见,初期以心阳虚为主,可发展为心肾阳虚心阳虚以温通心阳为主,常用桂枝干姜温肾阳则可以盐附子肉桂合用,补肾阳则宜用锁阳肉苁蓉巴戟天鹿角胶,可以黄为佐使。

  阴(血)虚:阴虚心阴虚为主,在各类心脏病中均可见到,也可合并肝阴虚肾阴虚心阴(血)虚常用玉竹麦冬元参肝阴虚常用白芍沙苑子生地石斛肾阴虚则宜选二至丸何首乌麦冬熟地山药等。

  阳亢:阳亢主要见于眩晕病,古有小清空膏,可用黄芩夏枯草草决明白蒺藜、生龙骨、生牡蛎白芍等。

  水饮:水饮为主者不属膏方所宜,但以其他证候要素为主,水饮作为次证或兼证时可用膏方,常用方有五苓散,用车前子冬瓜皮南五加皮陈皮等。

  顾护脾胃:常选陈皮、生山楂鸡内金、炒三仙健运化食,荷叶砂仁白豆蔻芳香醒脾,防止滋腻碍胃,枳壳香橼皮、佛手柑香附理气机,不使气机壅滞,充分发挥膏方调治的作用。


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