第180节　厌氧菌感染

厌氧菌在很多方面不同于其他细菌，它们在身体内含氧很低的地方生长繁殖（如肠道）以及坏死组织中，特别是深部和内脏的伤口处。这些部分其他细菌无法生存，机体的防御功能不易发挥作用。厌氧菌可不需要氧而生存，甚至某些厌氧菌在有氧存在时不能存活。它们倾向于引起形成脓液积聚的感染（脓肿）（见第175节）。

正常情况下有上千种厌氧菌在人体的皮肤和粘膜上如口腔、肠道和阴道粘膜，正常地无害地生存。在每一立方英寸的大便中可能存在数千亿细菌，如果厌氧菌的特定株的正常环境被外科手术，循环很差或其他组织损伤打乱，它们能侵入宿主组织，引起严重的甚至是致死的感染。

致病性厌氧菌包括存在于尘埃、土壤、赘生物和人及动物的肠道的梭状芽胞杆菌和消化球菌和消化链球菌，两者为口腔、上呼吸道和大肠的正常菌群的一部分。其他的厌氧菌包括脆弱类杆菌为大肠正常菌群的一部分，和产黑杆菌及梭形杆菌为口腔正常菌群的一部分。

【症状和诊断】

厌氧菌感染的症状取决于感染的部位，感染包括牙齿脓肿、颌骨感染、牙周疾病、慢性鼻窦炎和中耳感染，以及脑、脊髓、肺、腹腔、肝、子宫、生殖道、皮肤和血管的脓肿。

为了诊断厌氧菌感染，医生常采集脓液或体液标本送实验室培养。这种标本必须要仔细操作，因为暴露于空气能杀死厌氧菌，这样的培养便没有价值。

【预防和治疗】

及时处理感染使之在扩散前被局限于特定的部位可以预防严重的厌氧菌感染。仔细地清洁伤口，清除异物和早期开始抗生素治疗是有效的预防措施。在腹部外科手术前后及手术时静注抗生素被用于预防感染。

深部伤口感染倾向于由厌氧菌引起，这种感染最初的处理为脓肿引流和外科清除坏死组织（清创术）。因厌氧菌很难在实验室生长，医生常在知道实验室培养结果之前开始用抗生素。深部伤口感染常含有一种以上的细菌，所以同时可给予各种各样的静注抗生素。青霉素用在口腔和咽部混合细菌引起的感染。因为肠源性感染常包括脆弱类杆菌，其对青霉素有耐药性而应用其他的抗生素。

  梭状芽胞杆菌感染

很多厌氧感染是由梭状芽胞杆菌引起。该菌产生各种毒素可损伤组织或神经系统。

最常见的梭状芽胞杆菌感染是短期的和较轻的食物中毒（见第106节）。此外梭状芽胞杆菌有时可以引起能破坏大小肠壁的炎症，此种情况称为坏死性肠炎。虽然此种感染可以作为独立的病例发生，它也可以在食入污染的肉食后引起暴发形式发生。

梭状芽胞杆菌引起的疾病

疾病	细菌
破伤风	破伤风芽胞杆菌
肉毒中毒和婴儿肉毒 中毒	肉毒梭状芽胞杆菌 巴拉提尼（Baratii）梭 状芽胞杆菌
食物中毒	产气荚膜杆菌
抗生素相关结肠炎	难辨梭状芽胞杆菌
环死性小肠炎	产气荚膜杆菌
尿道和伤口感染	产气荚膜杆菌和其他细菌

梭状芽胞杆菌也感染伤口。致命的梭状芽胞菌感染包括皮肤坏疽（见第174节）和破伤风，虽较罕见，但当一个人受伤时或静脉吸毒者可以发生。肉毒中毒发生于食入由某些梭状芽胞菌产生毒素污染的食品（见第106节）。

梭状芽胞菌感染常可致严重的疾病，并由深部组织破坏而使病情复杂。死亡的危险很大，特别是患有癌症的患者和老年人。

  破伤风

破伤风（锁颌症）是一种由破伤风芽胞杆菌产生的毒素引起的疾病。

因颌骨肌痉挛解释其锁颌症而得名，虽然本病在美国罕见，但可发生在世界各地特别是发展中国家。

破伤风杆菌的芽胞在土壤和动物大便中可存活数年，一旦破伤风杆菌进入人体，感染可发生在表面伤口和深部污染的伤口。在美国烧伤或外科伤口以及注射吸毒者感染破伤风具有特别的危险。分娩后可以发生产妇的子宫感染和新生儿脐带残段的感染（新生儿破伤风）。

破伤风杆菌在它们生长繁殖时产生一种毒素。正是这种毒素，而不是细菌本身引起了感染的症状。

【症状】

症状常在感染细菌后5～10天出现，但能早至2天，晚到50天发生。最常见的症状为下颌僵硬，其他的症状有兴奋不安，吞咽困难，易激动、头痛、发热、喉痛、寒颤、肌肉痉挛、颈臂和下肢僵硬。当疾病进展时，病人有张口困难。面部肌肉痉挛产生一种固定微笑的面部表情和眉弓上抬。腹部、颈部和背部肌肉发硬或痉挛引起头及足跟向后拉，身体向前呈弓状，下腹括约肌痉挛能导致便秘和尿潴留。

微小的扰乱如声音、吞水或病床被震动均能引发痛苦的肌痉挛和全身出汗。当全身痉挛时，患者因发硬的胸部肌肉或喉痉挛而无法哭出声和说话。这种情况也妨碍正常呼吸引起缺氧和致死性窒息。

病人常无发热、呼吸和心跳通常加快，反射可以增强。

破伤风也可局限在伤口附近的一组肌肉，伤口邻近的肌肉痉挛可持续数周。

【诊断和预后】

当患者有受伤史以后发生肌强直和痉挛时，医生可怀疑为破伤风。虽然有时从伤口处刮取标本作培养时可获得破伤风杆菌，但培养阴性不能排除破伤风的诊断。在世界范围内破伤风的病死率为50％。死亡者主要为非常年幼的婴儿和年迈的老人以及静脉吸毒者。如果症状迅速加重或治疗不及时，预后是很差的。

【预防和治疗】

预防破伤风采用疫苗接种，这较发病后再治疗它要好得多。在年幼儿童破伤风是联合疫苗包括白喉和百日咳的一部分。成人每5～10年应接受破伤风疫苗加强注射。

一个受伤的人如5年内已经进行过破伤风疫苗加强注射，则不需要进一步的疫苗接种。然而如受伤者5年内未进行加强注射，则应在受伤后尽可能快地进行一次加强疫苗接种。从未接种过破伤风疫苗和没有完成全程疫苗接种的受伤者，则给予破伤风免疫球蛋白和每月1次共3针的疫苗接种的第一针。

应迅速处理伤口、仔细的清创——特别是深部的刺伤——因为脏的和坏死的组织促进破伤风杆菌的生长，抗生素如青霉素或四环素亦可给予，但不能替代外科清除损伤的组织。

给予破伤风免疫球蛋白中和破伤风毒素。给予抗生素如青霉素或四环素是预防毒素的进一步产生。另外的药物提供镇静、控制抽搐和松弛肌肉。

病人通常要住院，并保持病房的安静。有中度到重度感染的人，可能需要人工呼吸机以帮助呼吸，营养可从静脉给予或经鼻腔插入胃管给予。膀胱和直肠常需置入导管以便排尿和解便。病人在床上要频繁翻身和鼓励其咳嗽以帮助预防肺炎。给予可待因以减轻疼痛，可给予其他的药物控制血压和心率。

因为破伤风感染不会使身体对以后的感染产生免疫，所以在病人恢复后必须给予全程的预防接种。

  放线菌病

放线菌病是一种主要由存在于牙龈、牙齿和扁桃体的伊氏放线菌引起的慢性感染。

此种感染主要在身体各个部位引起脓肿。它以4种形式最常见于成人。放线菌病偶然发生于使用宫内避孕器的妇女。

腹部感染主要由吞入由本菌污染的口腔分泌物引起。感染可累及肠道和腹腔表面（腹膜炎）。疼痛、发热、呕吐、腹泻或便秘和明显的体重下降均为常见的症状。腹部感染可发展为脓肿，并通过连接脓肿和腹壁的窦道排出脓液。

颈颜面的感染（称为多发性颌脓肿）开始为一种在口腔、颈部皮肤上或颌下出现小的、扁平的硬结。肿块有时可引起疼痛。紧接着变软处排出含有小而圆的黄色硫磺颗粒的液体。感染然后可扩散到颈部、舌、喉、唾液腺、颅骨或大脑及脑膜。

胸部感染引起胸痛、发热和咳痰。然而，这些症状直到在肺部发生严重感染时才会出现，窦管可以穿通胸壁使脓液由皮肤引流。

全身感染时，带进血流的感染可再到达皮肤、脊髓、大脑、肝、肾和妇女的子宫及卵巢。

【诊断】

本病的症状、X线检查发现和从脓、痰或组织标本中分离到伊氏放线菌帮助医生作出诊断，某些肠道感染因无法获得样本则需要外科手术来作出诊断。

【预后和治疗】

多发性颌脓肿为放线菌病最容易治疗的类型。而胸部、腹部和全身感染等类型预后较差。当脑和脊髓受累时预后最差，这类感染者50％以上有神经损害，并有25％以上的病人死亡。

多数病人经治后缓慢好转，但常需要数月的抗生素治疗和重复的外科手术处理。外科引流大的脓肿和用青霉素或四环素治疗在症状消失后可能尚需持续数周。