表里

　　王海藏云：治伤寒须分表里，若表里不分，汗下差误，岂为上工？且如均是发热，身热不渴，为表有热，小柴胡加桂枝主之。厥而脉滑为里有热，白虎加人参主之。均是水气，干呕微利，发热而咳，为表有水，小青龙加芫花主之。体凉表证罢，咳而胁下痛，为里有水，十枣汤主之。均是恶寒，有热而恶寒者，发于阳也，麻黄、桂枝、小柴胡主之。无热而恶寒者，发于阴也，附子、四逆主之。均是身体痛，脉浮发热，头痛，身体痛者，为表未解，麻黄汤主之。脉沉自利，身体痛者，为里不和，四逆汤主之。以此观之，仲景表里之法甚详，学者宜深究心焉。

　　《活人》云：发热恶寒，身体痛而脉浮者，表证也。表证者，恶寒是也。恶寒者，属太阳，宜汗之。不恶寒，反恶热，手掌心并腋下濈濈汗出，胃中干燥，结聚潮热，大便硬，小便如常，腹满而喘，或谵语，脉沉而滑者，里证也。里证者，内热是也。内热者，属阳明，宜下之。伤寒始发热恶寒，今汗后不恶寒，但倍发热而躁；始脉浮而大，今脉洪实，或沉数细；始惺静，今狂语，此为胃实阳盛，再汗即死，须下之则愈。亦有始得病，便变阳盛之证，须便下之，不可拘以日数，更有心胸连腹脐，大段疰闷，腹中痛，坐卧不安，冒闷喘急，极者亦不问他证，便下之。若失下，则气血不通，四肢便厥。医人不知，反疑是阴厥，复进热药，祸如反掌，不可不察也。

　　成无己曰：邪之客于表者，为寒邪与阳相争，则为寒矣。邪之入于里者，为热邪与阴相争，则为热矣。邪在半表半里，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，是以往来寒热，邪居表多则多寒，邪居里多则多热，邪半在表半在里，则寒热亦半矣。邪在表者，必渍形以为汗，邪在里者，必荡涤以取利。其余不外不内，半表半里，又非发汗之所宜，亦非吐下之所对，是当和解则可矣。小柴胡为和解之剂也。

　　李东垣曰：邪在营卫之间，谓之半表半里也。太阳阳明之间，少阳居身之半表半里也。五苓散分阴阳，膀胱经之半表半里也。理中汤治吐泄，上下之半表半里也。

　　〔《活》〕伤寒表证当汗，里证当下，不易之法也。发表攻里，本自不同。甘遂、神丹，不可合饮，桂枝、承气，安可并进？然而假令病人脉浮而大，是表证当汗，其人发热烦渴，小便赤，却当下，此是表里俱见，五苓散主之。假令伤寒不大便六七日，头痛有热者，是里证，当下。其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。此是两证俱见，即未可下，宜与桂枝汤。假令病人心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细，是里证，当下。其人头汗出，微恶寒，手足冷，却当汗。此两证俱见者，仲景所谓半在表半在里也，小柴胡主之。假令太阳病表证未除，而医数下之，遂挟热而利不止，心下痞硬，仲景谓之表里不解，桂枝人参汤主之。本太阳病，医反下之，因而腹痛，是有表复有里，仲景用桂枝加芍药汤，痛甚者，桂枝加大黄。又云：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。烦躁口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，此阳明证也。则脉反浮而紧，是有表里俱见，不可汗下，宜栀子汤吐之。此仲景治伤寒有表复有里之法也。

　　王海藏云：大柴胡汤，治表里内外俱热之证，治有表者，或脉浮，或头痛，或恶风，或恶寒，四证中，或有一二尚在者，乃十三日过经不解是也。治有里者，或谵语，或妄语，或掷手扬视，此皆里之急者也。若欲汗之，则里证已急，欲下之，则表证尚在，通宜大柴胡汤。

　　伤寒四五日后，以至过经，无表证，又于里证未可下者，皆可用小柴胡随证加减用之，以至十余日亦可用。十余日外，用小柴胡不愈者，若大便硬，看证可下，则用大柴胡下之。以过经，其人稍虚，当下者，用大柴胡汤则稳当。恐承气太紧，病人不能禁也。仲景云：六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热，此为实也，当下之，宜大承气汤。又云：病人无表里证，发热七八日，脉虽浮数，可用大柴胡下之。假令已下，脉数不解，至六七日不大便者，有瘀血也，属抵当汤。