马勇教授是江苏省中医院名中医， 博士研究生导 师， 南京中医药大学中医骨伤科教研室主任， 从医 30 余载， 具有丰富的临床经验和独特的学术思想。骨性 关节炎(osteoarthritis， OA)属于中医“痹症” 中“骨痹” 的范畴 ［1 ］ ， 现代医家大都认为骨痹病机无外乎内外两 方面， 内以肝肾亏虚， 气血失调为本， 外以风寒湿等外 邪痹阻为标 ［2 ］ 。马勇教授近年来发现骨痹病亦有少阳 失和型， 主张整体上从少阳论治， 收获奇效， 吾有幸从 师， 现将其经验与同道共享。
1 理论依据
《素问·长刺节论》 ［3 ］ 296 提出了骨痹病名 :“病在 骨， 骨重不可举， 骨髓酸痛， 寒气至， 名曰骨痹” 。《灵 枢·寒热病》 ［3 ］128 曰 :“骨痹， 举节不用而痛” 说明骨痹 症状为骨关节的酸痛， 功能下降。 《中藏经》 ［4 ］ 云 :“骨痹者， 乃嗜欲不节， 伤于肾 ……则精气日衰” 。《景岳全书》 ［5 ］ 亦曰 :“痹者闭也， 以气血为邪所闭， 不得通行而病也 。 ” 《证治准绳》 ［6 ］ 指 出 :“肝虚无以养筋， 故机关不利。 ” 因此， 骨痹的内因 为肝肾不足， 气血失调 。《素问·痹论》 ［3 ］242 曰 :“风、 寒、 湿三气杂至， 合而为痹也……以冬遇此者为骨 痹 。 ” 《素问·痹论篇》 ［3 ］243 曰 :“所谓痹者， 各以其时， 重 感于风寒湿之气也。 ” 说明骨痹的外因主要为感受风 寒湿邪。 马老师治疗骨痹亦从上述内外两方面入手， 然在 临床中发现有一骨痹证型也可从少阳论治 。《内经》 中除有 “肾主骨” 外， 还有 “少阳主骨” 的记载 ， 《灵枢· 经脉》 ［7 ］ 篇载 : “胆足少阳之脉……主骨所生病者， 头 痛颔痛……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆 痛， ……为此诸痛， ……以经取之” 。足少阳胆经循行 走向几乎覆盖了人体所有的关节， 这些关节的疼痛都 可责之于足少阳胆经 。《灵枢·终始》 与 《素问·诊要 经终论》 都提到“少阳终者， 耳聋， 百节尽纵。 ” 王冰 ［8 ］ 注解说 :“少阳主骨， 故气终则百节纵缓。 ” 百节皆纵意 为关节弛缓 ［9 ］ 。因此， 马老师认为少阳主诸骨关节的 疼痛迟缓。张景岳 ［10 ］ 言 :“少阳为枢， 谓阳气在表里之 间， 可出可入， 如枢机也 。 ” 《素问·阴阳离合论》 ［11 ］ 载: “太阳为开， 阳明为合， 少阳为枢 ” ， 《说文解字》 ［12 ］ 曰: “枢， 户枢也 。 ” 《辞海》 ［13 ］ 注枢机为 :“事物运动的关 键” 。人体具有多种运动形式， 而单纯就人体的机械 运动而言， 其关键必在关节 ［10 －11 ］ ， 因此关节可以看作 是人体机械运动的 “枢机” 。少阳病主枢机不利， 而人体机械运动正常则全赖关节灵活自如， 因此肢体关节 病也属于少阳病的范畴。据此， 马老师认为骨痹中应 有一证型为少阳失和型， 且治疗时应求得少阳和解。
2 少阳骨痹方
马勇教授据其对于骨痹少阳失和病机的把握， 独 创验方 “少阳骨痹方” ， 药用:醋柴胡 15 g， 法半夏 12 g， 炒黄芩 10 g， 炒白芍 10 g， 潞党参 6 g， 补骨脂 6 g， 炒 薏苡仁 10 g， 白茯苓 10 g， 广木香 6 g， 川芎 9 g， 大枣 3 枚， 生姜 6 g， 炙甘草 6 g， 可随症加减。此方以柴胡、 黄 芩、 半夏和解少阳， 白芍、 党参相和补益肝胆之气血， 党 参、 补骨脂相和强筋健骨， 薏苡仁、 茯苓健脾渗湿利水， 木香、 川芎活血行气止痛， 大枣、 甘草、 生姜调和诸药， 顾护胃气。纵观全方， 以和解少阳， 通达枢机之药为 主， 补气强骨、 利水渗湿、 行气止痛之药为辅， 补肝胆气 血同时配以行气药顺应肝胆喜条达之性， 强筋健骨同 时用以利水药疏利关节， 可谓补泻并进， 滋而不腻， 诸 药合用， 共奏和解少阳、 消肿止痛之功， 此方配伍精当， 颇得古法。马老师近年来每遇对传统治疗无明显疗效 的久病骨关节炎患者即投以此方， 均获奇效， 尤其是骨 关节炎兼见少阳症状的患者每服此方， 疗效更为卓著。
3 病案举例
患者许某， 女， 76 岁， 退休工人。首诊:2015 年 8 月 23 日。患者诉两膝关节酸痛难忍已有 20 余年， 无 膝关节外伤史。曾用美洛昔康、 塞来昔布等非甾体类 抗炎药治疗， 也曾于某中医院服用活血止痛， 补肝益肾 中药方剂配合针灸推拿等理疗治疗。彼时疼痛可止， 然双膝酸痛仍时作时休， 且双膝关节弛缓无力， 近 3 日 来， 患者双膝酸痛加重， 行走需有人搀扶， 在他人搀扶 下起立、 坐下时身体仍摇晃无力。外院 X 线摄片提 示:膝关节外观现骨性肥大， 关节面骨质增生， 关节间 隙变窄。查体:两膝关节压痛( + )， 轻度肿胀及跛行， 双膝关节活动受限， 有交锁征， 麦氏试验( + )， 侧屈试 验( + )， 浮髌试验( + )， 查血尿常规、 抗“O” 均无异 常， 马老师查患者表情痛苦， 时常叹气， 问之， 患者家人 代诉患者爱子于近日病逝， 故而叹气， 舌红苔略黄腻， 脉弦细。马老师将其诊断为骨痹(少阳失和证)。治 法:和解少阳， 消肿止痛。处方:少阳骨痹方化裁。药 用:醋柴胡 15 g， 姜半夏 12 g， 炒黄芩 10 g， 炒白芍 10 g， 党参 6 g， 补骨脂 6 g， 薏苡仁 10 g， 茯苓 10 g， 木香 6 g， 川芎9 g， 大枣3 枚， 生姜6 g， 炙甘草6 g， 14 剂， 早晚 分服。二诊:2015 年 9 月 6 日。患者诉服药后双膝关 节疼痛肿胀减轻， 膝关节略感轻松， 患者已可自主做起 立与坐下等动作， 但身体仍轻微摇晃， 舌红苔薄白脉 弦。马老师认为上方既效， 故仍以原方加减， 处方:上 方去薏苡仁、 茯苓、 木香， 加鸡血藤 30 g， 木瓜 10 g， 威 灵仙 10 g， 14 剂， 早晚分服。三诊:2015 年 9 月 20 日。 患者诉双膝关节疼痛酸楚感已大为好转， 马勇教授查 患者膝关节伸屈活动几近常人， 可自行起立、 坐下， 无 需他人帮助也能自由行走和活动， 舌红苔薄白， 脉弦。 处方:上方去鸡血藤、 威灵仙后续服 14 剂， 半月后患者 门诊复查诉悉症均愈， 日常活动几乎无碍。
按 此病案属典型的少阳失和型骨痹， 患者久病， 近日丧子， 情绪波动较大， 导致肝郁气滞， 又肝胆互为 表里， 胆之气亦受影响， 进而影响少阳经功能， 因少阳 为枢， 枢机不利则患者膝部症状进行性加重， 起立、 坐 下时膝关节弛缓无力故而身体摇晃不止。首诊处方为 少阳骨痹方加薏苡仁、 茯苓、 木香、 川芎。此方以柴胡、 黄芩、 半夏和解少阳， 白芍、 党参相和补益肝胆之气血， 党参、 补骨脂相和强筋健骨， 薏苡仁、 茯苓健脾渗湿利 水， 木香、 川芎活血行气止痛， 大枣、 甘草、 生姜调和诸 药， 顾护胃气。诸药共奏和解少阳， 消肿止痛之功。二 诊时见肿胀消去， 故减去薏苡仁、 茯苓， 疼痛有所减轻， 故减去木香， 加威灵仙、 木瓜、 鸡血藤舒筋通络止痛。 三诊时患者已经基本痊愈， 诸症均以减轻， 故而减轻药 力， 减去鸡血藤、 威灵仙， 继续服用半月巩固疗效。患 者久病多年， 传统疗法治疗均无显效， 且关节弛缓无 力， 肢体摇晃， 加之注意到患者有少阳经症状， 故从少 阳论治， 疗效颇显。
4 小结
据 WHO 统计， 目前全球 10% 的医疗行为与骨关 节炎相关 ［15 ］ 。最新研究表明， 骨关节炎的发病率在 45 ～64 岁年龄段剧增， 75 ～ 84 岁年龄段的发病率最 高 ［16 ］ 。中医治疗骨关节炎具有天然优势， 无论是内治 法还是 外 治 法 对 于 骨 关 节 炎 的 治 疗 均 有 确 切 疗 效 ［17 －18 ］ 。中医两大基本观念为整体观念和辨证论治， 历代医家治疗骨痹往往多偏重局部的辨证论治 ［20 －23 ］ ， 而忽视了整体观念， 马老师认为二者均是中医理论的 精髓， 不可偏废， 故主张从整体上论治骨关节炎， 且可 从少阳着手， 进而在临床中取得了显著的疗效。此外， 马老师将 “少阳”－“枢机”－“关节” 连为一体， 为临 床治疗骨关节炎提供了新的辨治思路， 笔者认为这一 思路很有价值， 未来还需要更多学者共同探究。
辽宁中医杂志 作者：司誉豪 马勇 郭杨 徐力立
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