1 历史沿革 ［5 ］
古代典籍及文献无骨关节炎病名记载， 但从其症 状分析， OA 应当属于祖国医学 “痹证” 之 “骨痹” 范畴。 历代文献对骨痹有很多记载， 如 《素问·痹论》 曰 : “风 寒湿三气杂至， 合而为痹也……以冬遇此者为骨痹。 ” 《灵枢·刺节真邪论》 曰 : “虚邪之中人也……内博于 骨， 则为骨痹 。 ” 《素问·长刺节论》 曰 : “病在骨， 骨重 不可举， 骨髓酸痛， 寒气至， 名曰骨痹 。 ” 《素问·脉要 精微论》 曰 : “腰者肾之府， 转摇不能， 肾将惫矣。膝者 筋之府， 屈伸不能， 行则偻附， 筋将惫矣。骨者髓之府， 不能久立， 行则振掉 。 ” 《张氏医通》 记载“膝痛无有不 因肝肾虚者， 虚则风寒湿气袭之 。 ” “骨痹， 即寒痹、 痛 痹也 。 ” 《症因脉治》 卷三言 : “肾痹之症， 即骨痹也。 ” 可 见历代医家对 OA 均有论述， 且对病因病机论述颇多。 彭江云教授参考历代文献， 认为“寒痹” “痛痹” “肾 痹” 亦属骨痹。
2 病因病机 ［6 ］
OA 属于中医痹证范畴 ， 《灵枢·刺节真邪论》 曰: “虚邪之中人也……内博于骨， 则为骨痹。 ” OA 临床多 表现为关节酸痛、 肿胀、 麻木、 屈伸不利等， 彭江云教授 认为 OA 是由于认为先天禀赋不足、 年老肝肾亏虚、 劳 逸过度等为骨关节炎发病内在基础， 外感风寒湿热等 邪气为其发病外在因素。 肾主骨、 肝主筋， 人至中年， 肝肾渐亏， 筋骨失养， 则 “不荣则痛” ; 长期劳损、 跌仆损伤、 血瘀气滞， 外加 风寒湿热邪气乘虚侵袭， 滞留关节， 痹阻经络， 血行不 畅则 “不通则痛” 。故发病机制为肝肾亏虚， 筋骨失 养， 风寒湿热等邪痹阻筋脉， 其病理性质多属本虚标 实。肝肾亏虚、 气血不足为本; 风寒湿热之邪、 痰浊、 瘀 血为标。
3 治疗原则 ［7 ］
彭江云教授总结多年临床经验， 认为 OA 治疗难 点为病情反复， 迁延难愈， 后期严重影响生活质量， 因 此早期防治， 扶正祛邪， 顾护卫气是其总原则。论治上 继承并发展吴生元教授学术思想， 临诊以抓寒热虚实、 病性病位、 辨病辨证相结合， 以证为纲。治疗则因证选 方， 据症加减。有热则清; 有风则驱; 有寒则散; 有湿则 除; 内寒外热， 则寒热分消; 上热下寒， 则清上温下; 气 血不足， 则调理气血。医法圆通， 因证施治， 随症加减，攻补并用， 故多能收到良好效果。
4 辨证论治 ［8 ］
4. 1 肝肾亏虚证 多因痹证日久， 关节肿痛、 屈伸不 利， 腰膝酸软， 活动则病变关节弹响; 或关节畸形， 筋肉 瘦削， 畏寒喜卧， 手足不温; 或五心烦热、 骨蒸潮热， 自 汗盗汗; 舌淡或夹瘀点， 苔白， 脉弱。治以补益肝肾， 强 筋健骨。方用骨痹方加减， 药用: 独活、 桑寄生、 骨碎 补、 淫羊藿、 怀牛膝、 党参、 秦艽、 川芎、 白芍、 桂枝、 细 辛、 甘草等。阳虚则加用附片、 干姜、 桂等以温阳散寒， 阴虚则加用知母、 黄柏等以清热滋阴。
4. 2 风寒湿痹证 关节酸痛、 重着， 局部肿胀， 游走性 疼痛; 或局部畏寒， 痛处固定， 得温痛减， 遇寒痛剧; 舌 淡， 苔薄白， 脉浮紧或弦缓。治以散寒除湿， 温经活络。 方用黄芪防己汤或桂枝附子汤加减， 黄芪防己汤加减 药用: 黄芪、 防己、 桂枝、 细辛、 白术、 独活、 怀牛膝、 海桐 皮、 甘草等; 附子桂枝汤加减药用: 制附子、 黄芪、 桂枝、 细辛、 防风、 秦艽、 海桐皮、 独活、 怀牛膝、 甘草等。痛在 上肢则加桑枝、 羌活、 桂枝、 秦艽等， 痛在下肢则加独 活、 怀牛膝等， 寒甚者重用附子、 加干姜等散寒止痛， 湿 甚则加薏苡仁、 茯苓、 苍术等利水燥湿之类。
4. 3 湿热阻络证 关节红肿热痛， 活动不利， 痛而拒 按， 发热， 口干苦， 或伴腰膝酸软， 四肢倦怠， 小便短赤， 大便秘结; 舌红， 苔黄腻， 脉滑数。治以清热除湿， 通络 止痛。方用四妙丸加减， 药用: 黄柏、 苍术、 薏苡仁、 牛 膝、 知母、 忍冬藤、 透骨草、 甘草等。热盛则加黄柏、 连 翘、 忍冬藤、 板蓝根等清热解毒， 瘀斑则加丹皮、 生地等 清热凉血散瘀。
4. 4 痰瘀互结证 痹痛日久， 关节刺痛， 痛处固定; 或 疼痛较剧， 入夜尤甚， 肢体麻木， 不可屈伸; 或骨关节僵 硬变形， 患处可见瘀斑; 舌质紫黯或瘀点， 脉细涩。治 以活血祛瘀， 化痰通络。方用身痛逐瘀汤合二陈汤加 减， 药用: 桃仁、 红花、 川芎、 当归、 五灵脂、 地龙、 陈皮、 法半夏、 茯苓、 甘草等。
4. 5 气血两虚证 关节酸沉， 隐痛， 四肢乏力、 麻木， 屈伸不利; 或少气懒言， 面色苍白， 形寒肢冷， 小便清 长， 大便稀溏; 舌淡， 苔薄白， 脉沉细或弱。治以益气养 血， 舒筋活络。方用补中枝汤或玉屏风桂枝汤加减， 补 中桂枝汤加减药用: 黄芪、 党参、 白术、 陈皮、 炙升麻、 柴 胡、 桂枝、 白芍、 细辛、 甘草等; 玉屏风桂枝汤加减药用: 黄芪、 白术、 桂枝、 白芍等。气血两虚甚者亦可用八珍 汤加减。
5 其他治法
根据临床实际情况， 彭江云教授常选择中药外敷、 熏洗等外治法， 如风寒湿痹证患者用寒痹散( 院内制 剂) 外敷， 湿热阻络证患者用热痹散( 院内制剂) 外敷; 并予中药外洗方煎煮后熏洗患处， 常能取得良好效验。 若遇病情严重或常规治疗久不见效患者， 还可采用针 灸、 穴位注射、 短波、 红外等多种治疗手段配合使用， 多 管齐下， 力求减轻病患痛楚， 得到患者认可。因篇幅有 限， 故不详述。
6 病案举例
刘某， 女， 45 岁， 2015 年 11 月 15 日初诊。诉右 膝、 右腕关节痛 1 个月。当地医院 X 片示: 右膝关节 骨质退行性改变。现症见: 右膝关节肿胀疼痛， 右腕关 节疼痛， 爬楼及下蹲时右膝痛甚， 遇冷疼痛明显， 右膝 关节屈伸时有骨擦音， 胃脘无不适， 纳寐可， 二便调。 舌淡红， 苔薄白， 脉沉细。西医诊断: OA， 中医诊断: 骨 痹( 风寒湿痹) ， 治以祛风散寒、 除湿止痛。外用寒痹 散外敷右膝， 处黄芪防己汤加减， 药用: 黄芪 30 g， 附片 30 g， 白术 15 g， 茯苓 15 g， 川芎 15 g， 防己 10 g， 桂枝 10 g， 羌活10 g， 独活10 g， 秦艽10 g， 牛膝10 g， 海风藤 10 g， 细辛 6 g， 甘草 6 g。半月后复诊: 关节疼痛已缓 解， 上下楼梯及下蹲时仍有不适， 右膝不肿， 余无特殊， 舌脉同前。患者症状缓解， 处以玉屏风桂枝汤加减以 善后。
按 据患者右膝肿胀疼痛 1 个月， 右膝屈伸有骨 擦音， 检查及年龄等特征西医诊断为 OA， 上症及遇冷 加重、 脉沉细等中医可诊断为骨痹( 风寒湿痹症) 。以 寒痹散外敷患处， 使药力直达病所， 以迅速缓解局部症 状; 处黄芪防己汤加减以祛风散寒、 除湿止痛。方中防 己黄芪汤重用黄芪以益气固卫， 健脾利水， 加附片、 细 辛、 桂枝以温阳散寒通络， 独活、 秦艽、 牛膝、 青风藤等 以除湿通络止痛， 如是则风寒湿邪得解， 筋络通调而痛 止， 且黄芪、 茯苓、 防己有利水之效， 则肿胀得消， 正如 《金匮要略》 云 : “诸有水者， 腰以下肿， 当利小便” 。复 诊时疼痛缓解， 则重在顾护卫气， 调合营卫， 以防外来 邪气侵犯。即 《内经》 所谓 : “风雨寒热， 不得虚， 邪不 能独伤人” 之意。
7 治疗经验总结
彭江云教授通过多年临床经验总结， 诊治 OA 尤 重顾护卫气， 推崇 《灵枢·本神 》 “脾气虚则四肢不用” 及 《灵枢·百病始生篇》“风雨寒热， 不得虚， 邪不能 独伤人， 卒然逢疾风暴雨而不病者， 盖无虚” 的中医基 础理论。认为先天禀赋不足、 年老肝肾亏虚、 劳逸过度 等为骨关节炎发病内在基础， 外感风寒湿热等邪气为 其发病外在因素。内外之邪相呼召应， 则 OA 疼痛急 性发作。
发作期以邪实为主， 故以祛邪通络止痛治标为要; 慢性期以肝脾肾亏虚为主， 肝肾亏虚难以骤补， 气血不 足可得暂调， 故治以益气健脾、 养血活络为主， 正如 《素问·痿论》 云 : “阳明者， 五脏六腑之海， 主闰宗筋， 宗筋主束骨而利机关也。 ” 提倡辨证论治， 随症加减， 处方遣药尽得吴生元教授真传并有所发挥。如善用黄 芪防己汤治疗 OA 发作期患者、 以补中桂枝汤或桂枝 玉屏汤治疗慢性期患者。
辽宁中医杂志 作者：肖勇洪 毕翊鹏 阮莹艺 李兆福 彭江云
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