病因病机
中医学称腰椎间盘突出症为“腰痛” “腰腿痛” “腰脊痛” 等 [1] ， 患者起病多是由于外感或内伤， 外感腰痛主要为外邪痹阻经脉， 气血运行不畅； 内伤 腰痛多由肾精气亏虚， 腰府失其濡养和温熙而引起。 《丹溪心法·腰痛》云： “腰痛主湿热， 肾虚， 瘀血， 挫闪， 有痰积” 。 内伤腰痛有虚实之分， 依据症状、 人 群等特点， 致病主要因素各有不同， 其证型可分为寒 湿型、 湿热型、 瘀血型、 肾虚型。
现代医学一般认为， 腰椎间盘突出症是指腰椎 间盘中的髓核、 纤维环及软骨板， 尤其是纤维环， 发 生不同程度退行性改变， 在外界因素的作用下 ， 其纤 维环破裂， 髓核组织从破裂之处突出， 刺激或压迫 相邻的组织， 如脊神经根、 脊髓等， 产生腰痛以及下 肢麻木、 疼痛等一系列临床症状 [2] 。 腰椎间盘突出症须从 “本” 与 “标” 两方面去认 识辨析。 《杂病源流犀烛》云： “腰痛， 精气虚而邪客 病也⋯⋯肾虚其本也， 风寒湿热痰饮， 气滞血瘀闪挫 其标也” ， “本” 是指素体禀赋不足， 或过度劳累， 或 年老体弱， 致肾精亏损， 无以濡养筋骨， 腰椎间盘退 化而发病； “标” 是指因跌仆损伤， 或腰部用力不当， 或强力负重导致腰局部各种器质性的病理变化， 如 脊髓受压迫、 神经根粘连、 腰背肌肉群过度劳损等。 在治疗中， “分其标本， 急则治标， 缓则治本” ， 既要 辨证论治以治 “本” ， 也要通过针刀着力祛除腰局部 客观存在的 “标” 。 针药合用， 标本兼治。
临证思路
1. 从外之内者治其外 《素问 · 至真要大论》 言： “从外之内者治其外； 从内之外者调其内” 。 “从外之 内者治其外” 是指外因影响内部发生病变， 即外因是 病之本， 内部变化是病之标。 叶师总结多年的针刀治 疗经验和体会， 提出了应用疏通剥离或切开剥离法， 以 “四角” 定位方法治疗该病。 梯形的上线两端， 为 双侧第3腰椎横突尖； 梯形的下线两端， 即双侧第4、 5腰椎关节突关节的后面； 上下线两端相连， 即成梯 形外观。 第3腰椎横突位于腰中部， 横突最长。 横突 尖是竖脊肌、 腰方肌、 腹内斜肌和腹横肌腱膜的交 叉应力点。 横突前方有第2腰椎脊神经根前支、 髂腹 下神经及髂腹股沟神经通过， 后方有臀上皮神经穿 行。 第4、 5腰椎关节突关节也称小关节， 是由位于椎 弓根和椎板相连处的上下关节突构成。 关节突关节由 腰神经后内支支配。 腰神经后内支细小， 在椎间孔处 离开前支后， 向后走行于乳突、 副突及横突间韧带构 成的骨纤维管内 [3] 。 生活与劳动时， 由于体位不当、 劳损、 感染或退行性变等因素致使肌腱、 韧带、 关节 囊或骨组织发生病变时， 导致骨纤维管狭窄， 都可累 及腰神经后支， 引起腰部疼痛。 当上下关节突骨质增 生时， 骨刺伸向椎管内， 易引起腰椎椎管狭窄或侧隐 窝狭窄， 可挤压从椎间孔、 侧隐窝经过的脊神经根， 引起脊神经的根性疼痛。
在针刀治疗中， 须谨慎灵活， 依据患者的症状和 体征， 辨证选取恰当的点， 减轻或解除神经根或脊 髓卡压， 改善局部血供循环， 进而恢复腰椎椎管内、 外的动态平衡 [4] 。
2. 从内之外者调其内 由于内部病因影响到外 部发生病症， 则内是本， 外是标。 腰椎间盘突出症作 为一类慢性劳损性疾病， 多数患者由于长时间劳作 引起腰痛， 或肝肾亏虚， 或瘀血阻络， 不一而足。 正 如周慎斋所言： “种种变幻， 实似虚， 虚似实， 外似 内， 内似外， 难以枚举， 皆宜细心求其本也。 本必有 因， 或因寒热， 或因食气， 或因虚实， 或兼时令之旺 衰” 。 即以方药治本， 重在辨标本虚实。 药以身受之， 温阳化湿不可耗伤营血， 祛瘀通络不忘养阴顾正， 方 能用药无误。
病案举隅
案1
2014年5月2日， 患者某， 男， 61岁， 主诉： 腰背痛半年余， 加重1周。
初诊： 腰背痛， 转侧不利。 疼痛以腰部为主， 晨醒时加重， 活动后减轻。腰椎 MRI检查示： L3-L5椎间盘突出， 椎体退行性改变。 查体： 竖脊肌紧张、 偏僵， 腰3横突压痛， 直腿抬高试 验左60° ， 右50° 。 双 “4” 字试验（-） ， 左拇趾背伸无 力， 右拇趾背伸肌力正常。 胃纳可， 二便正常， 舌淡苔 白， 脉弦。 辨证为肝肾不足、 气血两虚之痹症， 治当祛 风通络， 止痹痛， 益肝肾， 补气血。
拟： 当归12g， 川芎 6g， 续断12g， 狗脊12g， 独活6g， 桑寄生15g， 全蝎4g， 蜈蚣0.7g， 熟地黄15g， 威灵仙10g， 豨莶草10g， 千年 健10g， 川牛膝12g， 炒谷芽12g， 7剂， 水煎服；
针刀治 疗选取梯形四角四点。 俯卧位， 常规消毒， 刀口线与 竖脊肌纤维平行， 按四步规程， 针刀先沿腰3横突尖 部进针， 在未至将至横突尖时， 可触及柔韧的黏连或 瘢痕结节， 此时即对该瘢痕结节作纵行切开数刀， 至 无滞时， 再将针刀深入至横突尖部纵行疏通剥离， 出 针常规按压创可贴贴敷； 第4、 5腰椎关节突关节后面 点， 进针方法同。 针尖至第4、 5腰椎关节突关节后面 时， 先触及其关节囊， 实施纵行切开， 出针常规按压 创可贴贴敷。
2014年5月9日二诊： 腰背痛尚存， 酸胀 感明显减轻, 自述近两日下肢时有发冷， 纳少， 舌红苔 黄， 脉滑。 查体： 背肌僵硬改善、 压痛减轻。 直腿抬 高试验左60° ， 右60° ， 左拇趾背伸肌力改善。
方药： 予原方加车前草10g， 茯苓10g， 麦冬12g， 制川乌3g， 7剂， 水煎服。 针刀治疗选取双侧腰3横突， 双侧腰4、 5关节突关节。 纵行切开关节囊时， 应时时询问患者 针感， 如有电击样感觉， 应及时调整针尖位置。
2014 年5月16日三诊： 腰背痛明显改善， 下肢时有发冷症状 消失。 查体： 背肌肌僵硬感减轻， 压痛不明显， 双直 腿抬高试验（-） ， 舌质淡， 苔薄， 脉弦。 因症状明显减 轻， 暂停方药， 以养胃气； 针刀法同前。 嘱隔周继续施 行针刀治疗。
按语： 患者前后针刀治疗8次， 中药14剂， 四诊时 腰背痛好转， 左拇趾背伸肌力正常。 3个月后因咳嗽 前来寻诊， 腰部已活动正常。 此方为独活寄生汤加 减， 以祛风寒湿邪为主， 辅以补肝肾益气血之品， 邪 正兼顾， 祛邪不伤正， 扶正不留邪。 《素问 ·痹论》 云： “痹在骨则重， 在于脉则血凝而不流， 在于筋则屈伸 不利， 在于肉则不仁” 。 根据叶师的临床经验总结， 治疗腰椎间盘突出症既要补肝肾， 益气血以治其虚， 又要祛风散寒祛湿以治其实， 邪正兼顾， 方能痹消 正复。
案2
2015年8月12日， 患者某， 女， 40岁， 主诉： 腰痛， 伴左下肢痛数年。
初诊： 腰部痛甚， 疼痛以左 侧腰部为主， 左下肢疼痛， 时有麻木。 外院CT示： L3、 L4椎体骨质增生。 查体： 腰肌压痛明显， 左侧 臀中肌中部触及深层条索状硬结， 直腿抬高试验左 50° ， 右90° ， 双 “4” 字试验（-） ， 舌质暗红， 脉弦紧。 辨证为瘀血阻络型， 治当祛瘀通络， 活血行气止痛， 方以血府逐瘀汤加减， 气血兼顾， 活中寓养， 升降同 用。
拟： 当归12g， 秦艽9g， 川芎9g， 桃仁6g， 红花6g， 羌活6g， 没药3g， 琥珀3g, 制香附9g， 川牛膝12g， 地龙 10g， 甘草2g。 7剂， 水煎服；
针刀治疗选取双侧腰3横 突， 双侧腰4、 5关节突关节， 左侧臀中肌中点， 施行纵 行疏通剥离法， 切开拨离法。 嘱休息， 少弯腰干活， 隔周复诊。
2015年8月19日二诊： 腰痛好转， 左下肢疼 痛感消失。 查体： 腰肌压痛尚存， 未触及左侧臀中肌 深层条索状硬结， 直腿抬高试验左70° ， 右90° ， 舌 暗红， 苔黄腻， 脉弦滑。
方药： 予原方加片姜黄12g， 丹参20g， 郁金6g， 龙胆草3g， 焦山栀9g， 7剂， 水煎 服。 针刀治疗部位舍去臀中肌中点， 余下同前。
2015 年8月26日三诊： 腰痛已明显减轻。
查体： 腰肌压痛 不明显， 左侧直腿抬高试验改善。 方药暂停， 针刀法 同前。
按语： 此患者初诊腰部痛甚， 弯腰痛加剧。 经治 后， 腰部活动明显改善， 左下肢疼痛消失。 叶师言： “中医治疗腰椎间盘突出， 不宜使用非甾体类止痛 药或封闭针， 而是通过针刀达到松解粘连， 铲除疤 痕， 解除神经卡压的目的， 以使症状缓解或消失” 。
结语
针药合用治疗腰椎间盘突出症， 既要以现代医 学的方式去明悉其局部病因， 又不忘以中医学辨证 论治的方法和纵观整体的态度去诊疗疾病， 对于具 有中医特色的针药合用诊疗腰椎间盘突出症， 我们 存在以下几点优势。
1. 整体康复 针药结合有助于整体兼顾， 如上 述案例所示， 一方面以针刀祛除病因， 另一方面又以 方药调其根本， 先祛邪后扶正， 标本同治。
2. 局部微创 中医微创器具小， 施术精确、 有 效、 安全、 少痛。 因而我们一直重视发展中医微创， 实现真正意义上的 “刀至病所” 。
3. 简捷高效 即治即走、 起效快、 时间短、 费用 低是中医微创的特色。 对患者而言， 中医针药结合 治疗腰椎间盘突出症， 在一定程度上减少了诊病过 程对患者生活及工作的影响， 因而受到广大患者的 认可。
综上所述， 针药合用治疗腰椎间盘突出症切实 有效， 理法兼备， 值得推广 。
参 考 文 献
[1] 郭伟,赵平,卫杰,等.腰椎间盘突出症患者手法治疗前后脊柱 对称性指标与症状学评分之间的相关性研究.中华中医药 杂志,2014,29(3):936-939
[2] 周楠,房敏,朱清广,等.推拿手法治疗腰椎间盘突出症腰背 伸肌群生物力学特性评价研究.中华中医药杂志,2012,27(3): 562-566
[3] 易秉瑛.针刀医学应用解剖.北京:人民卫生出版社,2014: 150-153
[4] 叶新苗.中医微创学.北京:清华大学出版社,2013:3-5
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